唐洪珍

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的治療生命線。理想的內(nèi)瘺可為血液透析患者提供低并發(fā)癥且血流量充裕的治療循環(huán)通道[1],是目前安全效能最佳、有效使用時(shí)間最長(zhǎng)的永久型血管通路[2]。內(nèi)瘺成熟過程即內(nèi)瘺靜脈動(dòng)脈化的過程,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一般需要3～4周成熟[3]。研究[2]顯示,合理的術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉活動(dòng)有利于促成內(nèi)瘺成熟。指-拳-臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是針對(duì)上肢的功能鍛煉,指有序開展手指、拳頭、束臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的模式。視頻回饋宣教指依托短視頻并結(jié)合回饋教育機(jī)制維護(hù)與提升成效的健康指導(dǎo)方法[4]。本研究將指-拳-臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合視頻回饋教育應(yīng)用于血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期中,取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月-2022年9月于筆者所在醫(yī)院行內(nèi)瘺構(gòu)建術(shù)的90例維持性血透患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為尿毒癥;首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建術(shù);理解及溝通能力正常;知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):肢體殘疾或患有其他不適合運(yùn)動(dòng)的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各45例。對(duì)照組,女性21例,男性24例;平均年齡(55.44±6.71)歲;初中及以下文化程度15例,中?；蚋咧?2例,大專及以上8例;體質(zhì)量指數(shù)(21.35±1.25)kg/m2。試驗(yàn)組,女性22例,男性23例;平均年齡(55.63±6.54)歲;初中及以下文化程度14例,中專或高中25例,大專及以上6例;體質(zhì)量指數(shù)(21.41±1.20)kg/m2。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)常規(guī)護(hù)理,包括術(shù)前指導(dǎo)、心理護(hù)理,術(shù)后傷口檢查、滲血觀察及處置等。術(shù)后1周若內(nèi)瘺無(wú)滲血、愈合良好、未發(fā)生感染,即可以開展術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉,以促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。術(shù)后將止血帶/血壓袖套扎于術(shù)側(cè)上臂,每次進(jìn)行1～2 min的握球或握拳鍛煉,每日重復(fù)鍛煉10～20次。出院前進(jìn)行出院指導(dǎo),向患者講解內(nèi)瘺成熟期潛在問題識(shí)別、應(yīng)對(duì)措施,告知患者復(fù)診時(shí)間。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加指-拳-臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合視頻回饋教育干預(yù),具體干預(yù)措施如下。(1)內(nèi)瘺術(shù)后第1～3日,開展手指運(yùn)動(dòng)鍛煉,在不會(huì)對(duì)內(nèi)瘺形成壓力負(fù)荷的前提下,術(shù)側(cè)手指行屈伸活動(dòng),以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán),規(guī)避血運(yùn)不暢型靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),每日鍛煉10次,每次5 min。(2)內(nèi)瘺術(shù)后第4～7日,開展握拳運(yùn)動(dòng)。每日術(shù)側(cè)行拳頭緊握運(yùn)動(dòng)10次,每次持續(xù)握拳5 min后,再行松拳1 min,接著再行握拳,以便對(duì)內(nèi)瘺側(cè)血管施加適當(dāng)壓力刺激。(3)內(nèi)瘺術(shù)后第8日～第4周,開展束臂運(yùn)動(dòng)。于內(nèi)瘺側(cè)上臂鄰近腋窩位置以束臂帶施行綁扎,松緊度以可容納成人2指、不致阻斷血流為宜,用力行握拳運(yùn)動(dòng),每次握拳3 s,每分鐘握拳20次,然后松解束臂帶休息1 min,重復(fù)上述握拳運(yùn)動(dòng),每10個(gè)循環(huán)計(jì)為1組,3組/d,分別于早、中、晚各行1組訓(xùn)練。

血液凈化室錄制指-拳-臂運(yùn)動(dòng)鍛煉的操作視頻,操作者演示標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的同時(shí),講解指-拳-臂運(yùn)動(dòng)鍛煉的要領(lǐng)、鍛煉流程、注意事項(xiàng)等。術(shù)前即以床旁播放設(shè)備向擬行內(nèi)瘺術(shù)的患者進(jìn)行播放,術(shù)后指導(dǎo)患者跟練,請(qǐng)患者首先復(fù)述指-拳-臂運(yùn)動(dòng)鍛煉流程,之后查看患者運(yùn)動(dòng)鍛煉動(dòng)作是否到位、流程混亂處等再行指正,護(hù)理人員就錯(cuò)誤或偏差處再行指導(dǎo)和宣教。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前及干預(yù)8周后,比較2組以下指標(biāo)。(1)內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)。測(cè)量穿刺側(cè)內(nèi)瘺血流量、靜脈、動(dòng)脈最小穿刺內(nèi)徑。(2)內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。包括Ⅰ型狹窄與內(nèi)瘺狹窄。(3)比較2組的內(nèi)瘺成熟率與內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組內(nèi)瘺血流量、靜脈最小穿刺內(nèi)徑和動(dòng)脈最小穿刺內(nèi)徑均大于對(duì)照組。見表1。

表1 2組內(nèi)瘺成熟度相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo)比較

2.2 2組內(nèi)瘺成熟率和成熟時(shí)間比較

試驗(yàn)組內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組,內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組。見表2。

表2 2組內(nèi)瘺成熟率與內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

2.3 2組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45),對(duì)照組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444,P=0.035)。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的、優(yōu)選型、永久性血管通路[5]。成功施行內(nèi)瘺術(shù)后尚需進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估與針對(duì)性干預(yù),以維持內(nèi)瘺長(zhǎng)期通暢、降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。早期適宜型功能鍛煉被視為行之有效的內(nèi)瘺促成熟手段,但由于功能鍛煉操作規(guī)范的缺失以及患者功能鍛煉依從度不高,患者常難以在鍛煉頻率、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉流程等方面切實(shí)達(dá)標(biāo),術(shù)肢前臂、腕部握力提升效應(yīng)不佳,內(nèi)瘺成熟時(shí)間延后,血管閉塞、患手腫脹等內(nèi)瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。因此,明確內(nèi)瘺術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉方案并輔以高效能宣教十分必要。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組內(nèi)瘺成熟度相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組,內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組,提示指-拳-臂運(yùn)動(dòng)聯(lián)合視頻回饋教育在維持性血液透析患者中有較好的應(yīng)用效果。究其原因,內(nèi)瘺成熟的首要決定條件為內(nèi)瘺術(shù)后靜脈的擴(kuò)張,擴(kuò)張度如期達(dá)標(biāo)者的內(nèi)瘺使用質(zhì)量較佳。本研究在內(nèi)瘺術(shù)后常規(guī)功能鍛煉研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了指-拳-臂運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,于適宜位置處對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行綁扎,促進(jìn)血管充盈,進(jìn)而提升內(nèi)瘺處張力,再依托握拳運(yùn)動(dòng)使血管內(nèi)血流進(jìn)入加速狀態(tài),增高血管內(nèi)張力值,反復(fù)行握拳運(yùn)動(dòng)使動(dòng)脈血反復(fù)射入、內(nèi)瘺壓力上升,靜脈血管壁感知壓力后出現(xiàn)肌層纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞增生反應(yīng),握拳鍛煉迫使血管被動(dòng)擴(kuò)張,松拳動(dòng)作迫使血管加速收縮,血管彈性由此而增加,血運(yùn)流量亦隨之增加,靜脈血管擴(kuò)張有效性良好,內(nèi)瘺成熟進(jìn)度得以加速,內(nèi)瘺血管可于短期內(nèi)達(dá)到血液透析所需標(biāo)準(zhǔn)[8]。再者,以視頻宣教資料清晰再現(xiàn)指-拳-臂運(yùn)動(dòng)流程與細(xì)節(jié)[9-10],結(jié)合回饋教育的優(yōu)勢(shì)[11],促進(jìn)內(nèi)瘺術(shù)患者按時(shí)按量完成功能鍛煉,進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。