趙明月 張麗芬

全世界每年因腰背痛或腿痛而選擇進行腰椎間盤切除手術的患者有20萬[1],國內有10%～20%的腰椎間盤突出癥(lumbar herniated disc,LDH)患者須進行手術治療[2]。術后早期康復鍛煉對患者快速康復具有重要意義。LDH患者由于受到術前長期疼痛折磨、手術創(chuàng)傷等影響,易將疼痛災難化,誤認為疼痛時運動會造成再次損傷,從而對術后康復鍛煉產生過度恐懼心理。而運動恐懼程度與LDH術后患者并發(fā)癥增加、功能減退、腰背殘疾有關[3-4]。研究[4]顯示,恐動癥在LDH術后患者中的發(fā)生率高達45%～60%,但臨床上卻甚少關注。現(xiàn)就LDH術后患者恐動癥的定義、現(xiàn)狀及影響、評估工具、影響因素及干預措施5個方面進行綜述,旨在引起國內醫(yī)護人員對LDH術后患者恐動癥的重視,為進一步開展降低LDH術后患者恐動癥發(fā)生的相關研究提供參考。

1 恐動癥定義

1983年Lethem等[5]引入的“恐懼-回避”模型中認為個體對疼痛的恐懼有“對抗”和“回避”這兩種極端的應對反應。前者導致恐懼隨著時間的推移減少或完全消除;后者則因疼痛災難化而導致恐懼維持或加劇。1990年Kori等[6]在此基礎上首次提出“kinesiophobia”這一術語,并將其定義為個體因受到疼痛刺激或(再)損傷導致疼痛敏感性增強,從而對運動產生一種過度的、非理性的恐懼心理。直至2012年,國內學者胡文[7]才首次將“kinesiophobia”翻譯為“恐動癥”。

2 LDH術后患者恐動癥現(xiàn)況及其影響

國外對LDH術后患者恐動癥的研究起步較早,多通過橫斷面研究探索其現(xiàn)狀及影響因素,近年來也逐漸關注相應的干預研究。Svensson等[8]調查顯示,標準化開放性椎間盤切除術后約50%患者存在運動恐懼心理。已有研究[9]表明術后恐動癥相較術前雖有所改善, 但患者在術后6周和3個月時恐動癥發(fā)生率仍有49%和39%。目前國內有關LDH術后患者恐動癥的研究相對較少。據王敏等[10-11]研究顯示,分別有78.62%的LDH術后患者和51.38%腰椎微創(chuàng)術后患者處于較高水平的運動恐懼?？梢?LDH術后患者均存在不同程度的運動恐懼,不同研究間患者恐動癥的發(fā)生率有較大的差異,可能與研究人群、手術類型及研究工具的選擇不同有關,需進一步研究、探討。而運動恐懼程度較高會給LDH術后患者帶來嚴重的不良影響。當患者術后運動意愿下降時,則易發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬及廢用綜合征等并發(fā)癥,從而導致患者的醫(yī)療費用增加和家庭社會負擔加重[3]?？謩影Y與患者殘疾、疼痛和生活質量相關[12],是影響LDH術后康復進程和效果的重要因素[13]。

3 恐動癥的評估工具

3.1 運動恐懼癥坦帕量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)

該量表由Kori[6]提出,主要用于測量成人急性或慢性腰痛患者運動恐懼程度,是最早測量恐動癥的評估工具。目前已被多個國家翻譯及應用,如芬蘭[14]、德國[15]、西班牙[16]等。2012年國內學者胡文[7]首次對該量表進行翻譯及文化調適,該量表共有17個條目,每個條目均采用Likert 4級評分,從1分(完全不同意)到4分(完全同意),總分17～68分。當評分>37分時則評定為存在恐動癥。分數越高,恐動程度越高。該量表的Cronbach′s α為0.778,重測信度為0.860,各條目的相關系數為0.095～0.660,結果顯示中文版TSK量表具有良好的一致性、穩(wěn)定性及信效度,且條目較少,內容簡單,便于操作,可作為評估腰椎術后患者是否發(fā)生恐動癥的標準。

3.2 恐懼-回避信念問卷(fear avoidance beliefs questionnaire,FABQ)

Waddell等[17]于1993年首次編制并將其用于量化恐懼-回避信念。該量表由16個條目構成,包含身體活動和工作子量表。汪敏等[18]對其進行了翻譯和信效度檢驗,結果顯示該量表Cronbach′s α為0.857,分半信度為0.696,重測信度0.809～0.810。該量表在評估慢性疼痛患者健康狀況、疼痛情況、失能等方面[18]具有良好的信效度,可用于LDH術后患者恐懼回避信念的測量。

3.3 恐動癥成因分析量表(kinesiophobia causes scale,KCS)

該量表由Knapik等[19]于2011年編制而成,是識別和量化個人和人群中運動恐懼行為的生物學原因和社會心理學原因的有效評估工具。2020年朱慧等[20]采用Brislin翻譯模式進行漢化及信效度的檢驗,該量表共20個條目,總分0～100分,分值越高則恐動癥程度越高。結果顯示中文版KCS的Cronbach′s α為0.869,折半信度為0.715,重測信度為0.940,內容效度為0.850。雖然中文版KSC因具有較好的信效度和區(qū)分能力,是科學地評價、分析我國恐動癥初始原因的有效評估工具,但評分系統(tǒng)相對復雜且被認為忽略了關于運動的醫(yī)學指征[19,21],目前仍待進一步修訂。

3.4 恐懼回避成分量表(the fear-avoidance components scale,FACS)

該量表由Neblett等[22]在健康模型理論基礎上結合TSK、FABQ等編制而成,用于全面評估疼痛患者運動恐懼的心理特征。FACS共計20個條目,且采用Likert 6級評分法,即0分(完全不同意)到5分(完全同意)。分值范圍為0～100分,得分越高代表恐懼回避水平越高。該量表具有較高的內部一致性(Cronbach′s α=0.92)和重測信度(r=0.90～0.94)。該量表較全面,但國內尚無漢化版,其適用性有待進一步評價。

4 LDH術后患者恐動癥的影響因素

4.1 社會人口學因素

影響LDH術后患者恐動癥的一般人口學因素主要包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、文化程度、平均月收入等。(1)年齡。 Alpalh?等[23]研究發(fā)現(xiàn)體力虛弱的患者和老年人,尤其是居住在養(yǎng)老院的患者有更高水平的運動恐懼癥。且有研究[24]發(fā)現(xiàn)>60歲的LDH微創(chuàng)術后患者的恐動癥得分在所有年齡段中最高。(2)性別。王凌燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)女性的恐動癥發(fā)病率(62.3%)高于男性(41.1%),認為相較于男性,女性疼痛敏感性更強,更易產生運動恐懼。但是不同研究結果之間差異較大, Rovner等[25]研究顯示由于男性更擔憂失去工作能力或生產力而更易產生負性情緒,在經歷相同的疼痛嚴重程度,男性恐動癥程度明顯高于女性。不同研究結果存在較大差異,其原因可能與研究對象選擇、樣本數量、地區(qū)差異相關。(3)體質量指數。體質量指數越高的患者恐動水平越高[26],原因可能是肥胖患者在活動過程中容易出現(xiàn)呼吸困難、肌肉骨骼關節(jié)疼痛不適,增加了他們對活動的負性情緒,進而對運動產生回避行為。(4)文化程度。 Bilgin等[27]對504例頸腰痛患者進行問卷調查,發(fā)現(xiàn)文化程度越低的患者恐動癥水平越高。可能因為文化程度較高的患者更易接觸且接受有利于自身疾病康復的信息,更能正確面對術后康復運動,更愿意在術后進行康復鍛煉。(5)家庭人均月收入。陳俠等[24]對LDH微創(chuàng)術后患者進行了恐動癥影響因素的橫斷面研究,發(fā)現(xiàn)恐動癥與患者學歷和家庭人均月收入顯著相關。這可能是因為家庭經濟狀況差的患者容易因經濟問題產生消極的想法,疼痛影響也會被放大,進而導致恐動癥的發(fā)生。

4.2 疾病相關因素

在疾病相關因素上,疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、是否存在下肢放射痛等都會影響LDH恐動癥的發(fā)生。(1)疼痛程度。王敏等[10,24,28]發(fā)現(xiàn)運動恐懼癥和疼痛強度之間存在顯著的正相關性,認為疼痛程度顯著預測了恐動癥程度。疼痛本身會影響患者的生理和心理,嚴重時會導致患者不敢或不能下床活動,產生對運動的恐懼。因此,加強患者的術后疼痛管理有利于降低患者發(fā)生恐動癥的可能性。(2)疼痛持續(xù)時間。王凌燕等[11,26]發(fā)現(xiàn)恐動癥除與疼痛程度有關外,還與患者疼痛持續(xù)時間以及是否合并高血壓有關?？赡苡捎谠l(fā)疾病或手術創(chuàng)傷引起的急慢性疼痛會引起患者不愉快的情感體驗和感受,而疼痛持續(xù)時間越長,患者術后越容易出現(xiàn)負性情緒。伴有的合并癥越多則會加速器官功能衰退,進而影響術后活動水平,從而使患者對身體活動和功能鍛煉產生恐懼心理和回避行為。(3)術前下肢放射痛。王萍麗等[29]還發(fā)現(xiàn)LDH病程超過2年和術前存在放射下肢痛的患者恐動癥水平顯著高于不滿2年和術前無放射痛的患者,其原因可能是術前患者形成下肢放射痛的反射效應導致患者術后擔心運動引起下肢疼痛,進而回避術后運動。但目前關于恐動癥與下肢放射痛的研究較少,二者關系需要進一步研究與探討。

4.3 自我效能

王敏等[10]發(fā)現(xiàn)自我效能是恐動癥的保護因素。原因可能是自我效能高的患者在術后能堅持自身所設定的鍛煉目標,努力克服疼痛帶來的不良刺激,積極應對不良心理狀況;而自我效能低的個體,會過度擔心疼痛帶來的身體損傷,易在困難面前選擇放棄,對早期鍛煉的依從性較差。

4.4 應對方式

劉佳惠[30]采用縱向研究設計,調查首次接受手術治療的LDH患者3個時間點(住院第1天、術后7 d與術后1個月)的疼痛護理需求及其應對策略,結果顯示LDH術后患者3個時間點的應對策略均以分散注意力為主,應對策略水平隨著時間逐漸下降,并認為患者面對疼痛時產生的應對行為會影響腰椎術后患者的運動能力和社交功能。在臨床工作中幫助術后恢復期患者提高疼痛應對反應和參與自身疼痛管理,將有利于減弱疼痛帶給患者的消極心理認知和恐懼回避信念。

4.5 心理因素

Bilgin等[27,31]研究表明患者的抑郁、焦慮情緒與運動恐懼的發(fā)生有關,是LDH術后患者發(fā)生恐動癥的影響因素?？赡苁荓DH術后患者由于長期忍受疼痛而產生的焦慮情緒,導致其對日常活動和社交產生逃避,同時由于擔心活動會對身體造成損傷,而害怕進行早期鍛煉。而抑郁可能會加劇疼痛體驗,從而產生疼痛相關的運動恐懼。因此,及時觀察術后患者的心理變化并給予正確引導,將有助于患者的術后康復鍛煉。

5 LDH術后患者恐動癥的干預

5.1 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通過糾正患者錯誤思維信念和行為來消除患者不良的情緒和行為的一種短程心理治療方法[32]。近年來,CBT已被廣泛應用于LDH術后患者恐動癥的治療且有著顯著效果。楊恬甜等[33]對患者進行認知干預、行為干預和出院后延續(xù)護理,其中認知干預主要包括發(fā)放及講解《LDH術后恐動癥的干預方案與對策》手冊、傾聽患者并及時糾正其錯誤認知、心理咨詢師對其進行心理疏導,行為干預主要為按手臂-頭-軀干-腿順序的漸進式肌肉放松訓練,結果發(fā)現(xiàn)認知行為干預方案能夠有效降低LDH術后患者的運動恐懼水平以及促進腰椎功能恢復。此外,吳蓮等[34-35]從認知、信念、行為方面出發(fā),通過認知教育樹立患者和家屬的正確認知,引導患者和家屬積極參與治療和面對疾病,通過溝通了解術后運動的阻礙因素,并提供相應支持,幫助患者自我管理以及建立正確面對疾病的應對方式,從而改變了患者錯誤認知,增強了康復信心,有效緩解了LDH術后患者對運動的恐懼,促進了腰椎功能的恢復。

5.2 個性化疼痛管理

LDH患者術后疼痛程度越高,越易對運動產生恐懼心理,從而對術后運動產生回避行為。目前大量研究表明術后疼痛管理有助于減輕患者對術后下床活動的恐懼。劉麗麗等[36]在保守治療、常規(guī)護理和健康教育的基礎上,輔以疼痛日記及相應的個性化疼痛指導,其中疼痛日記內容需要患者動態(tài)記錄疼痛的強度、部位、性質、時間、是否轉移以及是否需要鎮(zhèn)痛等,結果顯示疼痛日記能有效地降低恐動癥及恐懼信念評分。Tegner等[37]研究表明在常規(guī)護理的基礎上增加分級活動和疼痛教育,有助于腰椎術后患者運動恐懼水平的下降和自我效能的提高?？赡芘c疼痛教育改變了患者疾病信念和疼痛認知,從而減少疼痛災難化有關。因此,臨床上應按照疼痛評估、干預、評價、改進的模式進行疼痛管理,指導患者正確記錄疼痛日記,給予個性化的疼痛指導和個體化的鎮(zhèn)痛方案。

5.3 多學科多模式治療

1項系統(tǒng)評價[38]表明,以身心治療相結合的多模式治療與僅生理或心理治療的單模式治療相比,在患者運動恐懼方面的治療效果更佳,是恐動癥患者的最佳選擇。Archer等[39]對腰椎術后患者進行基于認知行為的物理治療計劃,患者每周參與由物理治療師組織的教育活動,以及為患者設置個性化的活動計劃,有效減少了患者對運動的恐懼,提高了自我效能。此外,國內外更提倡以多學科團隊形式進行干預。如宣沁等[40]通過成立由2名脊柱外科醫(yī)生、1名康復科醫(yī)生、1名心理咨詢師和5名脊柱外科護士組成的多學科協(xié)作團隊,在常規(guī)康復鍛煉、日常生活和用藥指導基礎上,額外為患者提供就診期的認知行為干預、就診后的認知能力評估和重塑認知行為,結果顯示多學科協(xié)作下認知行為干預能有效減輕患者疼痛和恐動程度,促進其腰椎功能恢復。目前隨著虛擬現(xiàn)實技術不斷完善,有系統(tǒng)評價[41]表明,虛擬現(xiàn)實技術在減少慢性腰痛患者運動恐懼方面的有效性,但研究對象不是針對LDH術后患者,因此,未來需針對LDH術后患者個體化特點進一步研究。

6 小結

目前國內外學者已關注到恐動癥會對患者身心產生重要影響,編制了相關量表以及分析了LDH術后患者恐動癥的影響因素,但尚缺乏影響因素之間的路徑分析以及針對LDH術后患者的特異性評估工具。因此,未來可通過循證方法結合國內臨床實踐來編制LDH術后患者恐動癥評分表,運用質性研究和縱向研究來深層次探究LDH術后患者恐動癥的影響因素以及動態(tài)變化趨勢,為醫(yī)護人員在不同時間段采取針對性的干預措施提供依據,從而促進患者早期康復,提高患者的生活質量。