黎 明 劉偉宸 連思琴 侯茜潔 凌 瑛

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是長期輸液、腫瘤化療患者的最佳輸液通道,可以最大限度的保護(hù)外周靜脈,減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦[1-2]。但PICC在使用過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥,其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓是常見的并發(fā)癥[3]。腫瘤是靜脈血栓的高危因素之一。研究[4-5]顯示,腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)6%～67%。目前,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的方法主要包括藥物預(yù)防及物理預(yù)防,長期使用抗凝藥物雖然能在一定程度上預(yù)防血栓形成,但也增加了出血的風(fēng)險[6]。相關(guān)指南建議PICC置管患者通過物理手段預(yù)防血栓[7]。握拳運(yùn)動能有效地提高置管側(cè)靜脈血流速度,顯著改善血液淤滯情況。穴位按摩作為一種中醫(yī)理療方式,可以通過手法通經(jīng)活絡(luò),祛邪扶正,具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效[8]。因此,本研究將穴位按摩與握拳運(yùn)動相結(jié)合,對留置PICC的腫瘤患者進(jìn)行干預(yù),探討其干預(yù)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月-2022年7月在腫瘤內(nèi)科住院且接受PICC置管的88例腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查為惡性腫瘤;(2)首次進(jìn)行PICC置管;置管途徑為貴要靜脈或肘正中靜脈;(3)手部活動能力正常;(4)年齡≥18歲;(5)理解及溝通能力正常;(6)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病;(2)置管側(cè)手臂有手術(shù)史、血栓史、血管畸形、潰瘍、創(chuàng)傷、靜脈炎等;(3)合并血液系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各44例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(023-E164-01)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予PICC置管后常規(guī)護(hù)理,包括置管后24 h內(nèi)要換1次透明敷貼,以后每周更換2次敷貼,有污染或潮濕時隨時更換;PICC上的可來福接頭每周更換,按要求沖管和封管,嚴(yán)格無菌操作。同時,護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)肢體運(yùn)動訓(xùn)練[9]。置管24 h后,若無異常,患者開始行置管側(cè)上肢握拳運(yùn)動,每次用力握拳10 s后松開,間歇10 s后再次用力握拳,25次/組,早中晚各進(jìn)行1組訓(xùn)練,共進(jìn)行4周。告知患者握拳運(yùn)動對預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的重要性,并指導(dǎo)其正確預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上增加穴位按摩。PICC置管24 h后,若無異常即開始進(jìn)行穴位按摩。取置管側(cè)手臂的合谷穴與曲池穴。合谷穴位于手背,第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。曲池穴位于肘橫紋外側(cè)端,在尺澤穴與肱骨外上髁連線中點(diǎn)處。護(hù)士準(zhǔn)確定位穴位后,采用點(diǎn)、按、揉的手法,用拇指的指腹垂直按壓于穴位上,力度由輕到重,以患者感覺局部酸脹且能耐受為宜。每個穴位按壓50下,每天干預(yù)3次,共干預(yù)4周。

1.3 評價指標(biāo)

(1)腋靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)。分別于置管前、置管28 d后采用彩色多普勒超聲診斷儀對2組進(jìn)行測量。血流動力學(xué)指標(biāo)均通過凍結(jié)圖像,分析3個時間間隔10 s以上的持續(xù)15 s的穩(wěn)定圖像,取3次的平均值。(2)置管側(cè)上肢靜脈血栓發(fā)生情況。采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查,記錄2組置管后28 d內(nèi)發(fā)生腋靜脈血栓的例數(shù)。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)為:超聲顯示血管管腔內(nèi)為低回聲或無回聲;靜脈管腔不能壓閉;脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨之變化;血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或探及少量血流信號[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腋靜脈平均血流速度和最大血流速度比較

置管前2組腋靜脈平均血流速度和最大血流速度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;置管28 d后觀察組腋靜脈平均血流速度和最大血流速度均大于對照組。見表2。

表2 2組腋靜脈平均血流速度和最大血流速度比較

2.2 2組靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組靜脈血栓發(fā)生率為9.09%(4/44),低于對照組的29.55%(13/44),2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.666,P=0.031)。

3 討論

腫瘤患者在置入PICC時,穿刺針刺入血管壁造成血管內(nèi)膜損傷,刺激血管收縮,且腫瘤患者的血液多呈高凝狀態(tài),從而導(dǎo)致血液流速減慢、血流淤滯,易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓[10-12]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是腫瘤患者置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng),會增加患者的痛苦,延長治療時間,甚至造成肺栓塞,危及患者生命[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組腋靜脈最大血流速度和平均血液流速均大于對照組,靜脈血栓發(fā)生率低于對照組,表明穴位按摩聯(lián)合握拳運(yùn)動可以加快置管側(cè)靜脈血流速度,降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率。血栓屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“腫脹”、“瘀血”等范疇[15],中醫(yī)穴位和經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為,刺激相關(guān)穴位可以扶正祛邪,平衡陰陽,從而起到舒經(jīng)通絡(luò),活血化瘀,消除炎癥的功效。本研究選取合谷穴和曲池穴進(jìn)行按摩,其中合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,有通經(jīng)活絡(luò)、舒經(jīng)利節(jié)之效;曲池穴為手陽明大腸經(jīng)合穴,有疏通經(jīng)絡(luò)、清熱涼血和氣血同調(diào)之效[16-17]。穴位按摩通過按壓相應(yīng)的穴位,作用于經(jīng)絡(luò),使機(jī)體產(chǎn)生酸、麻、輕微疼痛、脹等感覺,溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、加速血液循環(huán),促進(jìn)上肢血液回流,改善靜脈血液的瘀滯,以達(dá)到預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的效果[18]。在進(jìn)行握拳運(yùn)動時,可通過手掌與前臂肌肉收縮,使腋靜脈壓力升高,促進(jìn)腋靜脈血液回流,在松拳時,壓力迅速降低,起到人工泵的作用,加速血液流速,減少血栓形成[19]。

綜上所述,穴位按摩聯(lián)合握拳運(yùn)動訓(xùn)練可以加快患者腋靜脈血液流速,降低腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率,其效果好于單純握拳運(yùn)動訓(xùn)練。本研究存在一定局限性,本研究樣本量較少且僅探討了穴位按摩聯(lián)合握拳運(yùn)動對預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的短期效果,而其長期效果有待進(jìn)一步研究。今后可開展多中心、大樣本量研究,延長干預(yù)時間,以評估該方法對PICC相關(guān)性血栓預(yù)防的長期效果。