姜 利 張仲華 馬 駿 鄢建軍 王李勝

血液透析是終末期腎病患者常用的替代治療方式之一,其原理是將患者的血液用血泵驅(qū)動引出,通過透析器清除患者體內(nèi)有害溶質(zhì)和過多的容量負荷[1]。維持性血液透析患者的透析通路包括自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)、人工血管移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)和靜脈置管[1]。其中,自體動靜脈內(nèi)瘺是最常用的透析通路,但隨著患者透析齡增加、疾病導(dǎo)致血管鈣化等問題的出現(xiàn),患者自身血管資源逐漸枯竭。靜脈置管透析通路雖然價格相對便宜,但會導(dǎo)致患者中心靜脈閉塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等問題[2],此時,人工血管移植物內(nèi)瘺就成為了血液透析患者的“生命線”。但人工血管移植物內(nèi)瘺存在血栓栓塞和移植物感染等并發(fā)癥[3-6]。因此,人工血管移植物內(nèi)瘺的穿刺和日常維護尤為重要。國內(nèi)外關(guān)于維持性血液透析患者血管通路的文獻較多,但是內(nèi)容較分散,缺乏人工血管移植物內(nèi)瘺穿刺和維護的聚焦研究,不利于臨床醫(yī)護人員開展專業(yè)的實踐。本研究基于循證護理可利用的、最適宜的護理研究依據(jù)和患者受益原則,總結(jié)AVG穿刺和維護的最佳證據(jù),旨在為AVG的臨床實踐管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”模型,檢索PubMed、OVID、Web of Science、Excerpt Medica Database、護理學(xué)權(quán)威索引摘要數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、英國國際臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、澳大利亞指南網(wǎng)(ACPG)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(RNAO)、醫(yī)脈通《臨床指南》平臺、國際腎臟病學(xué)會(ISN)、美國腎臟病學(xué)會(ASN)、美國國家腎臟基金會(NKF)、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(CSN)、國家腎臟病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(CNRDS)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞:“維持性血液透析”、“血管通路”、“人造血管”、“人工血管移植物內(nèi)瘺”、“穿刺”、“維護”。英文檢索詞:“maintenance hemodialysis”、“vascular pathway”、“artificial blood vessel”、“artificial vascular graft fistula”、“puncture”、“maintenance”。檢索時限為建庫至2023年2月1日。

1.2 文獻納入標準與排除標準

納入標準:(1)研究對象為維持性血液透析患者;(2)研究內(nèi)容是人工血管移植物內(nèi)瘺穿刺、管理及維護;(3)文獻類型為公開發(fā)表的指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等。排除標準:(1)非中文或英文文獻;(2)無法獲取全文的文獻;(3)重復(fù)發(fā)表,存在二次評述、翻譯或解讀國外指南的版本。

1.3 文獻質(zhì)量評價

本研究中,指南采用2017版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》進行質(zhì)量評價[7]。指南6個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%為A級推薦,有3個及以上領(lǐng)域標準化百分比均≥30%為B級推薦,領(lǐng)域標準化百分比均<30%為C級推薦。系統(tǒng)評價質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標準[8],包含11個評價項目,對每個項目作出“是”、“否”、“不清楚”或“不適用”的判斷。文獻質(zhì)量評價過程由2名獲得臨床循證護理師資格的研究人員獨立完成;對評價結(jié)果存在分歧時,邀請第3名研究者討論協(xié)商后確定。

1.4 證據(jù)分級

采用2014版JBI證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)分級[9]。分級后的證據(jù)由循證小組的專家根據(jù)臨床實際情況對證據(jù)進行調(diào)整,證據(jù)總結(jié)遵循的原則為循證證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索

初步檢索獲得文獻1 891篇,其中數(shù)據(jù)庫獲取文獻1 032篇,指南網(wǎng)獲取文獻859篇。剔除重復(fù)文獻799篇,閱讀題目、摘要后剔除1 051篇,閱讀全文后復(fù)篩,剔除33篇,最終納入文獻8篇,其中臨床實踐指南7篇[10-16],系統(tǒng)評價1篇[17]。

2.2 納入文獻一般資料(表1)

表1 納入文獻一般資料 (n=8)

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南

納入的7篇指南[10-16],1篇質(zhì)量評價等級為A級,6篇為B級。具體見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價

本研究納入系統(tǒng)評價1篇[17],該篇在“研究論文的來源是否恰當”,“是否對發(fā)表偏倚進行評估”2個條目為“否”,其他條目均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.4 證據(jù)總結(jié)

將納入文獻中關(guān)于AVG穿刺和維護內(nèi)容進行匯總,分析后得到22條證據(jù),主要包括AVG穿刺前準備、穿刺方法、拔針方法、維護方法及首次使用時機。見表3。

表3 血液透析患者AVG穿刺及維護的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 穿刺前評估及準備是規(guī)范AVG穿刺和維護的重要前提

使用AVG的患者比自體動靜脈內(nèi)瘺更容易發(fā)生感染和血栓形成,早期監(jiān)測和識別潛在并發(fā)癥是非常重要的一部分[18]。定期對血管通路進行臨床評估,包括檢查血管顫動和雜音、拔針后的止血時間[19]。技術(shù)監(jiān)測是使用專門設(shè)備定期對血管通路進行評估,專家共識建議每1個月進行1次AVG的通路血流量監(jiān)測,每3個月進行1次多普勒超聲檢查,及早發(fā)現(xiàn)血管狹窄、血栓形成等并發(fā)癥[20]。AVG首次穿刺前最好由血管通路?？谱o士結(jié)合多普勒超聲影像繪制患者AVG穿刺圖譜,充分評估血管全段穿刺區(qū)域,盡可能設(shè)置更多的穿刺位點,以備后期輪換穿刺[12,14]。在臨床進行證據(jù)轉(zhuǎn)化時,也需根據(jù)實際情況適當調(diào)整評估間隔及設(shè)立血管通路護士對血管通路進行管理。

3.2 嚴格執(zhí)行AVG穿刺和維護技術(shù),有助于預(yù)防感染和血栓形成

掌握內(nèi)瘺穿刺和拔針方法是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,使用AVG的患者,須由專人采用繩梯法進行穿刺,避免在同一部位重復(fù)穿刺,應(yīng)將穿刺點平均分布在整個移植血管上,該舉措能夠降低感染和假性動脈瘤的風(fēng)險。穿刺時沿遠心端向近心端方向,最好有6～8 cm的血管段,便于穿刺點輪換。研究[21]顯示,AVG感染風(fēng)險是AVF的4～6倍,穿刺前協(xié)助患者用肥皂水或抗菌洗手液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體,保持肢體清潔,穿刺過程中嚴格無菌操作,囑患者佩戴口罩,避免口腔的金黃色葡萄球菌導(dǎo)致AVG感染[22]。嚴格執(zhí)行血管穿刺規(guī)范,避免患者發(fā)生感染和血栓形成等并發(fā)癥。

3.3 成熟的穿刺技術(shù)是確保AVG安全穿刺的關(guān)鍵因素

醫(yī)護人員熟練掌握運用血管通路的穿刺技術(shù),在避免血管通路發(fā)生感染和血栓形成等并發(fā)癥方面發(fā)揮著重要作用[23]。相關(guān)研究[24]強調(diào)了對護士進行持續(xù)培訓(xùn)和制定整體方案的重要性,加強培訓(xùn)護士從穿刺到拔針的技術(shù),以及穿刺部位拔針后的按壓力度的控制,確保安全規(guī)范的操作。Sousa等[25]提出實施教育方案時應(yīng)考慮患者的個體特征和自我護理能力,共同參與血管通路決策,提高其護理質(zhì)量。因此,提高醫(yī)護人員專業(yè)技能可以最大程度減少潛在并發(fā)癥,延長AVG使用壽命,進而改善患者的生活質(zhì)量。

4 局限性

本研究對現(xiàn)有的國內(nèi)外中英文文獻進行了檢索,主要針對血液透析患者AVG的穿刺與維護提出推薦意見,有利于臨床實踐中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。由于考慮到文獻質(zhì)量,質(zhì)量較低的中文文獻未納入,納入文獻均為外文文獻,后續(xù)將進一步構(gòu)建以護理手段為主導(dǎo)的AVG管理的循證實踐方案,結(jié)合我國臨床護理的實際情況,降低AVG的并發(fā)癥發(fā)生率,同時為護理人員提供操作指引。