張 暉 吳云燕

關鍵詞 瘢痕部位妊娠；聚桂醇；預處理；宮腔鏡手術；超聲介入

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，是一種僅限于早孕期的限時定義，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥[1]。由于該處肌層較為薄弱且瘢痕處收縮能力較差，往往伴有滋養(yǎng)細胞植入，血管豐富，刮宮術易出現(xiàn)大出血，臨床上不推薦直接手術[2]。近年來研究表明，超聲引導下CSP 妊娠囊周邊注射藥物的微創(chuàng)方法，可以不同程度地減少病灶血供、提高手術成功率、減少并發(fā)癥，是一種有效的宮腔鏡術前預處理方法，應用藥物包括甲氨蝶呤及聚桂醇等[3-4]。本研究收集77 例CSP 患者，對聚桂醇局部注射預處理加宮腔鏡治療及單獨宮腔鏡治療的術中及術后恢復情況進行對比分析，旨在探討該方法在宮腔鏡治療CSP 中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月至2022 年1 月在浙江省杭州市富陽區(qū)婦幼保健院婦科病區(qū)住院的CSP 患者77 例，其中42 例術前采用聚桂醇預處理，35 例未行任何預處理。本研究得到杭州市富陽區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準（倫理編號：2020-K23），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)陰道四維盆腔超聲檢查確診的CSPⅠ和Ⅱ型[5]；（2）無聚桂醇藥物過敏史；（3）無宮腔鏡手術禁忌證。排除標準：（1）有生殖道炎癥及惡性腫瘤者；（2）中重度貧血、稀缺血型的患者。

1.3 手術方法 所有患者均采用宮腔鏡手術治療：超聲引導下宮腔鏡電切分離孕囊與著床點，電凝止血后用卵圓鉗鉗夾妊娠物，吸引器吸引蛻膜組織，位于子宮切口處的蛻膜負壓小于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超聲引導下左右小幅度旋轉(zhuǎn)吸引器吸出蛻膜，觀察陰道有無活動性出血5～10 min。聚桂醇預處理組：將聲諾維造影劑（SonoVue，Bracco）經(jīng)外周靜脈快速推注，在四維超聲顯示下著重觀察孕囊著床瘢痕部位血供豐富處。腔內(nèi)超聲引導，采用21G 一次性穿刺針置于陰道超聲穿刺架，穿刺針沿著宮頸前壁到達子宮前壁峽部，在孕囊周邊肌層及孕囊周圍血供豐富處緩慢多點注射聚桂醇注射液10～20 mL，直到孕囊周邊呈偏強回聲，造影劑灌注稀少[6]。預處理后6～24 h 內(nèi)進行宮腔鏡手術。非干預組：術前不進行聚桂醇預處理，直接進行宮腔鏡手術。

1.4 術中處理 術中出血者予縮宮素、垂體后葉素或卡貝靜脈滴注或?qū)m頸注射，再次置入宮腔鏡電凝止血。無緩解者放置球囊壓迫宮腔下段，球囊內(nèi)置入20～50 mL 生理鹽水，24～48 h 后取出。

1.5 術后處理 術后予抗生素及縮宮素治療，監(jiān)測血促絨毛性腺激素（HCG）水平并觀察出血情況。

1.6 出院標準 患者生命體征平穩(wěn)，無自覺不適，陰道出血少于以往月經(jīng)量，血HCG 下降至術前指標的1/2 水平及以下。

1.7 觀察指標 觀察兩組手術時間、出血量、中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術率、殘留率、住院時間及術后月經(jīng)量、痛經(jīng)、宮腔粘連情況。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者，用均數(shù)±標準差（±s） 表示，采用獨立樣本t 檢驗；若連續(xù)變量不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)（四分位間距）表示，并采用秩和檢驗。分類資料采用Pearson 卡方檢驗。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術前HCG、孕囊血供、孕囊大小及CSP類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組CSP 患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術參數(shù)比較 兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但干預組手術時長、術中出血量及出血大于300 mL 患者明顯少于非干預組（P＜0.05）。干預組殘留發(fā)生率低于非干預組（P＜0.05），干預組無一例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術，非干預組存在2 例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CSP 患者宮腔鏡手術參數(shù)比較

2.3 兩組患者術后隨訪情況比較 兩組患者術后隨訪均達半年，在月經(jīng)量減少、宮腔粘連、痛經(jīng)癥狀方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組CSP 患者術后隨訪情況比較[例（%）]

3 討 論

CSP 的發(fā)生率占全部妊娠的1/2216～1/1800，占宮外孕的4%[6]。CSP 的發(fā)生機制主要為子宮下段峽部肌層薄血竇少，剖宮產(chǎn)術后易出現(xiàn)切口愈合不良，瘢痕部位出現(xiàn)微小裂隙而形成竇道，受精卵著床在瘢痕部位植入裂隙或者竇道處，隨孕囊的生長，可與子宮肌層發(fā)生粘連、胎盤植入甚至穿透至膀胱壁，出現(xiàn)子宮穿孔、破裂、大出血，危及生命[7]。現(xiàn)有專家共識推薦藥物治療或聯(lián)合手術治療可更有效地處理CSP，包括子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術、甲氨蝶呤全身或局部用藥聯(lián)合清宮術、宮腹腔鏡手術治療等[5，8]。其中臨床開展較多的是子宮動脈栓塞術，具有控制出血的優(yōu)勢但也面臨一系列不良反應如過敏、腹痛、栓塞、卵巢早衰等，以及不利于基層開展等不足[9]。甲氨蝶呤的應用亦有一定局限性，有研究指出該藥物對CSP 的化療效果不甚滿意，并伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。因此，對CSP 的最佳治療方案仍處在探索階段。

聚桂醇是一種血管硬化劑，目前廣泛應用于血管及囊性疾病的硬化治療，其療效及安全性已獲得臨床認可[11-12]。聚桂醇可破壞受累血管內(nèi)的內(nèi)皮細胞，形成局部血栓，同時注射部位周圍靜脈纖維化導致血管壓迫或閉塞，最終達到注射區(qū)域止血的目的，同時具有緩解疼痛的作用[13]。研究表明，孕囊著床處注射聚桂醇后行宮腔鏡手術是治療CSP 的有效手段，與子宮動脈栓塞術后刮除術相比，具有并發(fā)癥少、住院時間短及費用低廉等優(yōu)勢[14-15]。本研究結(jié)果顯示，聚桂醇預處理組的術中出血量及手術時長較無預處理組明顯降低，并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組間住院時間差異無統(tǒng)計學意義，可能與Zhu 等[15]研究的出院標準不同有關。本研究中聚桂醇注射后患者耐受性好，未訴不適癥狀，宮腔鏡手術均順利完成，未有轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡的病例，無出血量大于300 mL 的病例，術后復查亦未見遠期并發(fā)癥。

本研究具有一定局限性，因本院為基層醫(yī)院，故病例收集中無Ⅲ型CSP 患者，無法確定聚桂醇對Ⅲ型CSP 的治療效果，同時本研究中未觀察到一些較少見的并發(fā)癥，如宮腔粘連、肌層壞死等，也可能跟缺少Ⅲ型病例相關。

綜上所述，聚桂醇藥物預處理可減少Ⅰ型、Ⅱ型CSP 宮腔鏡手術時間，降低出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的簡便治療方式，適合基層醫(yī)院推廣。