王帝娣，龍 玲，周小珍，陳秀雄，吳海珠

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科六區(qū)，廣東 湛江 524002

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是腫瘤患者輸液最常用的臨床治療方式，且該方式操作簡便，使用方便，無需反復(fù)穿刺，能在一定程度上降低患者的痛苦，受到臨床廣泛應(yīng)用［1］。但隨著應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，其相關(guān)并發(fā)癥也逐步顯露。由于接受PICC 的腫瘤患者病情變化快，往往長時間處于臥床狀態(tài)，其并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的幾率高出常人數(shù)倍。靜脈血栓是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝集，從而導(dǎo)致血液回流障礙，往往發(fā)生于下肢深靜脈，其還會引發(fā)肺栓塞，對患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅［2-3］。因此，腫瘤科臨床工作中對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防需要給予高度重視，以往采用靜脈血栓預(yù)測評分對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓預(yù)測準(zhǔn)確率較低［4］。本研究嘗試采用改良Khorana 評分預(yù)測PICC 患者導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險，并在分層后采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，觀察其臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的120例應(yīng)用PICC 化療的血液腫瘤患者作為研究對象，采用改良Khorana 評分進(jìn)行預(yù)測評估，評分＜3分為低危組，評分≥3 分為高危組，每組各60 例。低危組和高危組根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（采用改良Khorana評分結(jié)合護(hù)理干預(yù)） 和對照組（采用常規(guī)護(hù)理）各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）惡性腫瘤成年患者，均在PICC 下進(jìn)行化療。（2）患者具備較高的依從性和配合度。（3）患者具備基本的聽說讀寫能力。（4）入組前未患有PICC 相關(guān)并發(fā)癥。（5）本項研究的開展均在患者及家屬知情的前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非化療患者。（2）中途退出、轉(zhuǎn)院或死亡的患者。（3）同時患有血液系統(tǒng)病變者。（4）存在明顯的精神障礙、意識障礙或認(rèn)知障礙者。（5）預(yù)計生存期不足3 個月的患者。低危組和高危組一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 低危組和高危組一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 改良Khorana評分情況 Khorana評分用于腫瘤化療患者靜脈血栓的風(fēng)險評估［6］。Khorana 評分總分7 分，0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危。具體評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 改良Khorana評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 護(hù)理方法 （1）低危組。對照1 組采用常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者進(jìn)行翻身拍背，并重視肢體腫脹情況，做好基礎(chǔ)的疾病健康指導(dǎo)，向患者發(fā)放PICC 維護(hù)手冊，詳細(xì)講解PICC留置的意義及重要性，告知患者易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，教會患者常見的應(yīng)急處理措施。觀察1 組采用改良Khorana 評分結(jié)合護(hù)理干預(yù)。①藥物干預(yù)。可根據(jù)患者情況采用中成藥劑靜滴，如丹參川芎嗪、丹紅注射液等，改善高凝狀態(tài)。②體位干預(yù)。指導(dǎo)患者平臥位休息，適當(dāng)抬高雙下肢，有利于細(xì)致靜脈血液回流速率增加；對于近期臥床休養(yǎng)的患者鼓勵其盡早進(jìn)行下肢鍛煉；對于完全臥床者，護(hù)理人員每2 h 輔助其變換1 次體位。③肢體活動。鍛煉患者足趾、踝關(guān)節(jié)、小腿三頭肌和股四頭肌的功能，以患者可以耐受為宜加強(qiáng)足踝部的運(yùn)動，每天進(jìn)行五組訓(xùn)練，每組活動15 次，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整患者的運(yùn)動量，加強(qiáng)患者足部外翻、內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動，同時加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動，每次訓(xùn)練時長控制在5 min 左右；同時還可選用足底靜脈泵和持續(xù)被動訓(xùn)練運(yùn)動機(jī)持續(xù)對患者的大腿、小腿和足部進(jìn)行持續(xù)受壓，以此促進(jìn)患者下肢靜脈血液循環(huán)，并指導(dǎo)其休息時穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防。④心理干預(yù)。患者長時間置管易出現(xiàn)焦躁、抑郁等負(fù)性情緒，護(hù)理人員需積極與其建立有效的溝通，耐心傾聽患者的主訴，及時開展針對性心理疏導(dǎo)工作，促使其保持良好的心態(tài)，建立對抗疾病的信心。（2）高危組。對照2 組采用常規(guī)護(hù)理，方法同低危組中的對照1 組；觀察2 組采用改良Khorana 評分結(jié)合護(hù)理干預(yù)模式，在低危組護(hù)理內(nèi)容的基礎(chǔ)上添加或調(diào)整如下護(hù)理措施：①藥物干預(yù)。對于高危患者禁止輸注冷沉淀、血漿等含有凝血因子的血液制品，可視情況給予低分子肝素、肝素、華法林、利伐沙班等藥物。用藥期間，嚴(yán)密觀察患者的出血狀況，評估出血風(fēng)險，以保證患者用藥安全。②密切觀察患者患肢疼痛部位、程度、動脈搏動、皮溫的色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。③密切觀察病情。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應(yīng)立即囑患者平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，同時予高濃度氧氣吸入，報告醫(yī)生，立即搶救。④患肢的護(hù)理。禁止按摩患肢，以防止血栓脫落和導(dǎo)致其他部位血栓。將患肢抬高20～30 cm，高于心臟水平，密切觀察患者患肢疼痛的部位、程度及血運(yùn)情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較低危組與高危組患者在接受兩種不同護(hù)理方式后的導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓、血栓相關(guān)癥狀及非計劃拔管率。（2）比較低危組與高危組患者在接受兩種不同護(hù)理方式后的生活質(zhì)量情況。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）［4］進(jìn)行評估，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域4個領(lǐng)域26個條目，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低危患者靜脈血栓、非計劃拔管及并發(fā)癥發(fā)生情況

低?；颊咧杏^察1組和對照1組的靜脈血栓、并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 低?；颊哽o脈血栓、非計劃拔管及并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.2 低?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察1 組高于對照1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 低?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表4 低?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別干預(yù)前觀察1組（n=30）對照1組（n=30）t值P值干預(yù)后觀察1組（n=30）對照1組（n=30）t值P值生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域社會關(guān)系領(lǐng)域73.46±1.05 74.00±1.12 0.042＞0.05 75.20±1.41 75.41±1.60 0.190＞0.05 74.89±2.00 74.61±2.01 0.008＞0.05 72.69±2.00 72.90±2.05 0.212＞0.05 84.35±1.30 78.65±2.50 15.240＜0.05 86.02±1.20 80.10±1.33 38.502＜0.05 83.65±1.45 79.20±1.50 11.972＜0.05 85.02±1.47 80.35±1.90 16.696＜0.05

2.3 高?；颊哽o脈血栓、非計劃拔管及并發(fā)癥發(fā)生情況

高危患者中觀察2 組的靜脈血栓、并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率均明顯低于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 高?；颊哽o脈血栓、非計劃拔管及并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.4 高?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察2 組高于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 高?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表6 高?；颊吒深A(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別干預(yù)前觀察2組（n=30）對照2組（n=30）t值P值干預(yù)后觀察2組（n=30）對照2組（n=30）t值P值生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域社會關(guān)系領(lǐng)域77.21±2.03 77.40±1.95 0.477 0.634 75.85±1.65 75.92±1.70 0.209 0.835 76.32±1.77 76.20±1.65 0.351 0.727 75.24±2.03 75.40±2.10 0.387 0.699 85.29±2.50 81.47±1.69 8.951＜0.001 86.32±1.95 80.42±2.05 14.745＜0.001 84.12±2.03 80.47±2.30 8.413＜0.001 83.52±2.14 78.39±2.00 12.384＜0.001

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓屬于一種靜脈血液回流障礙性疾病，該疾病發(fā)生的主要因素與靜脈血液回流、血液的高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)膜損傷等引發(fā)靜脈血栓形成的危險因素密切相關(guān)［7-8］。對于腫瘤PICC 患者而言，受肢體長期制動的影響，其血液循環(huán)不流暢，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險更高，因此需及時采用有效的干預(yù)措施，規(guī)避該類風(fēng)險事件的發(fā)生。經(jīng)臨床研究［9］發(fā)現(xiàn)，正確的評估、及早的預(yù)防對于降低導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)病率有重要意義。

本研究基于Khorana 評分進(jìn)行改良，預(yù)測PICC 化療的血液腫瘤患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險，分層后采取不同護(hù)理措施，結(jié)果顯示，低危組中對照1 組和觀察1 組的靜脈血栓、并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃拔管率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而高危組中觀察2 組的靜脈血栓、并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃拔管率均明顯低于對照2 組，說明護(hù)理干預(yù)對低?；颊哐òl(fā)生率無顯著影響，但高危患者在接受不同護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)較大差異，顯示護(hù)理干預(yù)的觀察2 組血栓發(fā)生率及血栓相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度較對照2 組明顯降低，且非計劃拔管率較對照2 組減低，充分證實(shí)，改良Khorana評分結(jié)合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防PICC 相關(guān)靜脈血栓發(fā)生方面的優(yōu)勢。分析其原因在于，本研究采用的護(hù)理干預(yù)方案是基于改良Khorana 評分上實(shí)施的護(hù)理干預(yù)方案，與常規(guī)護(hù)理措施相比，本研究首先采用改良Khorana 評分對患者的血栓風(fēng)險進(jìn)行評估，為患者導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理方案的制定提供可靠的參考。另外，通過參考改良Khorana 評分將患者劃分為低?；颊吆透呶；颊?，可以有效根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，充分結(jié)合藥物預(yù)防和相應(yīng)的肢體干預(yù)，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。本研究調(diào)查兩組患者生活質(zhì)量的變化發(fā)現(xiàn)，低危組干預(yù)后的生活質(zhì)量較干預(yù)前有所提升，觀察1組WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均明顯高于對照1 組；高危組干預(yù)后，觀察2 組WHOQOL-BREF 量表中各維度評分明顯高于對照2 組。說明針對高?；颊邔?shí)施改良Khorana 評分結(jié)合護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者的生活質(zhì)量。分析其原因在于，由于在護(hù)理干預(yù)中重視患者的生理與心理兩方面問題，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)的情況下，生活質(zhì)量也就隨之提升。同時也提示臨床需要強(qiáng)化高危患者中心靜脈置管的護(hù)理措施，護(hù)理人員應(yīng)掌握堵管的發(fā)生機(jī)制及早期識別、評估高危因素的能力，結(jié)合評估結(jié)果制定針對性的護(hù)理方案，開展有效的預(yù)防護(hù)理措施，做好并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理工作，有效保障患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，血液腫瘤患者應(yīng)用PICC 置管化療期間，應(yīng)用改良Khorana 評分預(yù)測導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險，高危患者可盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠降低血栓發(fā)生率及血栓相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量。