劉 慧

天津華興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300278

現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法表明［1］，營(yíng)養(yǎng)支持療法不單單是為機(jī)體補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，使氮元素處于平衡狀態(tài)，更是為了維系各組織器官功能及結(jié)構(gòu)，促進(jìn)細(xì)胞代謝的同時(shí)，參與調(diào)節(jié)各器官組織及機(jī)體生理功能恢復(fù)，從而強(qiáng)化機(jī)體免疫功能。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）均為現(xiàn)目前臨床上廣泛應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法。胃腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給治療方式之一，因該方式對(duì)腸黏膜損傷較小，可維持其完整性，加之并發(fā)癥較少，且技術(shù)要求低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)目前已廣泛應(yīng)用于臨床重癥患者的治療中［2］。眾學(xué)者在臨床深入對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持療法的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間予以患者全胃PN 補(bǔ)給，不但會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，增加腸黏膜通透性，還會(huì)引起細(xì)菌移位和免疫功能障礙，不利于臨床治療［3］。相對(duì)于PN，EN 支持主要目的是給患者提供全面且均衡的營(yíng)養(yǎng)，使其胃腸道功能完善，保護(hù)胃腸道黏膜不受損傷，從而降低患者在應(yīng)激反應(yīng)中高分解代謝狀況的發(fā)生率，增加體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，為其帶來(lái)充足的營(yíng)養(yǎng)，為診治打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［4］。在鞏固治療中強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)必不可少，特別是針對(duì)實(shí)施EN 支持的重癥患者而言，一旦疏于護(hù)理易加大并發(fā)癥發(fā)生率［5］。本次將重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）重癥患者EN 支持及護(hù)理進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行分析，旨在為未來(lái)臨床重癥患者EN護(hù)理提供有力的理論依據(jù)。

1 ICU重癥患者臨床特點(diǎn)及EN支持治療的重要性

1.1 ICU重癥患者臨床特點(diǎn)

ICU 重癥患者因病情緣故，其癥狀多表現(xiàn)為抵抗力下降、器官衰竭、機(jī)體代謝紊亂等。吳國(guó)豪［6］表示，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持治療可為機(jī)體補(bǔ)給所需能量，從而強(qiáng)化體質(zhì)，是鞏固治療，促進(jìn)病情康復(fù)的重要治療方式之一。［6］主要指的是經(jīng)由胃腸道提供機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)方式。相對(duì)于PN，EN 可通過(guò)胃腸道直接吸收，在生理方面具有更好的生物相容性，可使胃腸黏膜結(jié)構(gòu)維持正常狀態(tài)。

1.2 EN支持治療的重要性

趙玲玲［7］表明，EN 支持治療可為人體各器官組織代謝提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及元素，在機(jī)體內(nèi)部環(huán)境協(xié)調(diào)過(guò)程中具有至關(guān)重要的作用。對(duì)于重癥患者而言，EN 補(bǔ)給無(wú)論是對(duì)其身體質(zhì)量，還是精神狀況，抑或是病情進(jìn)展均具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)支持治療是促進(jìn)患者病情康復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，更是鞏固對(duì)癥治療的關(guān)鍵所在。EN 利用接近生物的方式為患者機(jī)體補(bǔ)給所需的碳水化合物、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、脂質(zhì)、維生素、微量元素以及膳食纖維等物質(zhì)，為其提供全面且均衡的營(yíng)養(yǎng)和能量支持，同時(shí)還能提供一定量具有藥理作用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一方面可對(duì)腸道功能起到保護(hù)效果，另一方面則可控制重癥患者病情發(fā)展，促進(jìn)身體恢復(fù)。鑒于此，EN 應(yīng)為ICU 重癥患者首選營(yíng)養(yǎng)支持療法。而在對(duì)重癥患者實(shí)施EN 過(guò)程中，應(yīng)依據(jù)其器官功能及代謝負(fù)荷具體狀況，適量補(bǔ)充所需能量，從而避免營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)甚，誘發(fā)不良反應(yīng)。

2 ICU重癥患者EN護(hù)理干預(yù)方式

2.1 預(yù)防堵管

在EN 支持治療過(guò)程中EN 管堵塞是一種最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。陶勝茹等［8］研究報(bào)道中顯示，國(guó)外EN 管堵塞發(fā)生率僅占比約為6%～10%，而國(guó)內(nèi)發(fā)生率相對(duì)較高，占比率約為10%～62.9%。郭雅萍［9］在研究中表明，應(yīng)用碳酸氫鈉溶液定時(shí)對(duì)鼻腸管加以沖洗可防止鼻腸管導(dǎo)管堵塞，但是應(yīng)用頻率及沖洗量還未驗(yàn)證。對(duì)于實(shí)施EN 的重癥患者而言，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后都需應(yīng)用30～50 mL 脈沖式正壓對(duì)營(yíng)養(yǎng)管加以沖洗。此外，還需注意以下幾種情況［10］：（1）如若營(yíng)養(yǎng)液存在沉淀的情況，在應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液前需充分搖勻沉淀營(yíng)養(yǎng)液再予以患者注入治療；（2）患者家屬如若自備流質(zhì)膳食，護(hù)理人員需對(duì)膳食黏稠度加以評(píng)估，并根據(jù)情況加20 mL 溫開(kāi)水稀釋混勻；（3）若需要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道給藥，則應(yīng)充分研碎藥粉，并將藥粉溶解于溶劑中，與膳食分開(kāi)供給，避免膳食與藥物附壁引起堵塞。

2.2 預(yù)防誤吸

2.2.1 避免管道移位 重癥患者實(shí)施EN 支持治療期間可因嘔吐、咳嗽，或是自行拔除等引起鼻胃管移位。因此，在EN支持治療前需將EN管妥善固定，對(duì)于經(jīng)口鼻插入導(dǎo)管需應(yīng)用3M 加壓固定膠布于鼻翼及面頰部交叉固定，而后再固定于耳后，同時(shí)還需將導(dǎo)管外露部分放置于頭部方向，并通過(guò)評(píng)估患者具體病情狀況，對(duì)其實(shí)施保護(hù)性約束。對(duì)于固定管道的膠布需定期更換，更換膠布的同時(shí)還需對(duì)粘貼的位置加以更換。在每次實(shí)施管飼前需要通過(guò)回抽胃液明確營(yíng)養(yǎng)管末端是否位于正確位置，而后再予以有效喂養(yǎng)［11］。如若管道末端于呼吸系統(tǒng)停留，并沒(méi)有處于正確位置（胃或是腸道），基于此喂食液體食物會(huì)侵入肺部，進(jìn)而誘發(fā)肺炎，病情嚴(yán)重者甚至?xí)苯右鹚劳?。相關(guān)研究報(bào)道，鼻飼管末端于十二指腸或是空腸中停留，相對(duì)于胃中，能極大程度降低吸入性肺炎發(fā)生的概率［12］。鼻飼推注過(guò)程需盡可能緩慢，再予以喂食后30 min不可實(shí)施叩背、翻身等處理，同時(shí)密切觀察患者反應(yīng)狀況，如若出現(xiàn)咳嗽出，抑或是吸痰時(shí)吸出與營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)相似的痰液，就應(yīng)警惕發(fā)生胃潴留或是EN 管移位的情況。此外，EN 管道外露部分應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離患者手可觸及的位置，從而防止其不經(jīng)意拔除管道［13］。

2.2.2 保持合適的體位 對(duì)胃排空遲緩且通過(guò)胃造瘺或是鼻胃管進(jìn)食的患者，應(yīng)選擇坐臥位，即抬高其床頭30～45°，利于食物經(jīng)由幽門(mén)并進(jìn)入小腸，避免胃內(nèi)容物潴留情況發(fā)生，從而降低食物誤吸、反流發(fā)生率［14］?；颊咚哌^(guò)程中，或是對(duì)于意識(shí)障礙者應(yīng)盡可能將床頭抬高30～45°，防止咽部、口鼻分泌物流入氣管內(nèi)。在予以床上浴或是胸肺物理治療等需體位引流過(guò)程中可暫停EN 支持。護(hù)理人員應(yīng)每天督促并落實(shí)抬高床頭。

2.3 預(yù)防腸道并發(fā)癥

2.3.1 早期予以EN 支持 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）于2017年發(fā)布的《ESICM重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》中表明［15］，除卻合并不受控制的低氧血癥、休克、上消化道出血、酸中毒、腸缺血、胃抽吸＞500 mL/6 h、腹腔間隔綜合征、高血壓的ICU 患者被延遲應(yīng)用EN，其余均應(yīng)早期實(shí)施EN 支持治療。對(duì)于ICU 重癥患者來(lái)說(shuō)，盡早實(shí)施EN 支持治療，可維護(hù)其腸道菌群自身具備的屏障作用［16］?，F(xiàn)目前，臨床上對(duì)于重癥患者早期EN 并沒(méi)有定義具體的時(shí)間，一般情況下多建議患者在入ICU 后24～48 h 行EN支持治療［17］。

2.3.2 EN 制劑選擇 對(duì)于早期實(shí)施EN 的重癥患者，應(yīng)予以適量的溫開(kāi)水和10%葡萄糖等輸注，在輸注過(guò)程中密切觀察其反應(yīng)狀況，腸道一旦開(kāi)始適應(yīng)液體輸注，便逐步過(guò)渡為營(yíng)養(yǎng)制劑。目前，臨床上常用的EN 制劑主要包括氨基酸型、組件型以及整蛋白型。依據(jù)患者具體病情狀況及適應(yīng)癥選擇相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)制劑，例如對(duì)于胃腸功能不全者氨基酸型較為適用，而整蛋白型則更適用于胃腸功能較好的患者。另外，依據(jù)患者疾病選擇有效的營(yíng)養(yǎng)制劑，例如對(duì)于糖尿病患者而言，應(yīng)盡可能選擇碳水化合物含量相對(duì)較低的專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)制劑，而對(duì)于肝臟功能異常患者則可以選擇富含支鏈氨基酸，且芳香族氨基酸含量較低的肝臟疾病專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)制劑。在劉博等［18］的研究報(bào)道中表示，在EN 制劑中添加適量的微生態(tài)制劑、ω-3PUFAs 可對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫功能加以改善，從而避免感染發(fā)生，并加快胃腸道功能恢復(fù)。

2.3.3 控制EN 制劑的溫度 EN 制劑無(wú)論是過(guò)熱還是過(guò)冷均會(huì)刺激胃腸黏膜，EN 制劑過(guò)熱易燙傷消化道黏膜，過(guò)冷則會(huì)導(dǎo)致腸黏膜微血管收縮，進(jìn)而引起腹痛、腹瀉?，F(xiàn)目前，臨床對(duì)于EN 制劑溫度尚且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，賈改香等［19］在研究中報(bào)道，22～25 ℃的EN 制劑不僅可以避免胃潴留、腹瀉以及嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，還可保護(hù)胃黏膜，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。但同時(shí)洪菁等學(xué)者也在研究中指出37.0～37.9 ℃的制劑溫度可有效降低腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。而又因ICU 重癥患者病情復(fù)雜，加之胃腸道并發(fā)癥影響因素相對(duì)較多，可依據(jù)不同并發(fā)癥狀，予以有效的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，從而避免發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。

2.3.4 控制EN 制劑的方式與速度 EN 的供給方式主要分為三種，分別為一次投給、連續(xù)輸注、間歇重力滴注。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)依據(jù)各個(gè)患者營(yíng)養(yǎng)需求、EN 管類(lèi)型以及胃腸道功能選擇相應(yīng)的喂養(yǎng)方式。一次投給量需與正常人一日三餐的生理狀態(tài)相近，但如若予以胃灌器實(shí)施推注時(shí)應(yīng)強(qiáng)化器具清潔及手衛(wèi)生工作，避免營(yíng)養(yǎng)液污染引起患者腹痛、腹瀉。間歇重力滴注應(yīng)盡可能不控制滴速，避免患者發(fā)生腹瀉癥狀。連續(xù)輸注對(duì)于喂養(yǎng)管尖端位于空腸或是十二指腸的重癥患者較為適用，易于對(duì)每個(gè)小時(shí)營(yíng)養(yǎng)液入量加以控制，且不易發(fā)生胃潴留、反流等并發(fā)癥狀。在連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，控制輸入速度可避免發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。Blaser 等［21］在研究中表明，在EN 初期持續(xù)輸注速度從30 mL/h 逐步遞增至80 mL/h 所用時(shí)間為20 h 的患者腹脹發(fā)生率明顯低于所用時(shí)間為12 h和16 h的患者。而在胡敏等［22］的報(bào)道中指出，輸注速度≤100 mL/h可一定程度預(yù)防發(fā)生腹瀉癥狀。間歇中立滴注對(duì)于大多數(shù)患者而言均可耐受，與經(jīng)口喂養(yǎng)相似，可以產(chǎn)生自然存在的饑餓飽脹效果，讓患者存在空腹階段，與人體消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)更為相符，利于配合消化道自身移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，繼而促進(jìn)消化功能提升。

2.3.5 EN 制劑的放存 患者家屬自備的流質(zhì)膳食應(yīng)于低溫干燥的環(huán)境中防止，盡可能在冰箱內(nèi)保存，喂養(yǎng)前再予以加熱處理。營(yíng)養(yǎng)液中富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此易被細(xì)菌污染，在予以患者輸注時(shí)護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化手衛(wèi)生，并嚴(yán)格實(shí)施規(guī)范化操作，定時(shí)對(duì)EN 液輸入管、胃灌器以及營(yíng)養(yǎng)液加以更換。

3 展望

ICU 重癥患者因病情緣故會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的狀況，短時(shí)期內(nèi)不能進(jìn)食，便容易引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸動(dòng)力不足，使分解代謝功能不能正常運(yùn)作，最終導(dǎo)致身體免疫力低下，嚴(yán)重危害患者的身體健康。但對(duì)重癥患者予以早期EN 支持便可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)自身免疫力提升，有效降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)加快康復(fù)。正因如此，早期EN 支持是目前大多數(shù)人們所認(rèn)同的一種經(jīng)濟(jì)、安全可靠并且有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，這種營(yíng)養(yǎng)支持方法符合患者的生理狀態(tài)，不僅利于腸功能恢復(fù)，還確保腸道組織的完整性［23］。EN 的持續(xù)發(fā)展為重癥患者帶來(lái)了福音，而臨床最好預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理措施，可極大程度避免治療過(guò)程中不良事件發(fā)生。目前，部分ICU 仍疏于對(duì)針對(duì)重癥患者具體營(yíng)養(yǎng)狀況的有效評(píng)估，而這會(huì)對(duì)EN 效果的評(píng)價(jià)及臨床觀察造成一定程度的影響。除此之外，重癥患者對(duì)EN 的耐受性仍是臨床所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，EN 速度的調(diào)控、及時(shí)暫停、實(shí)施EN 的金標(biāo)準(zhǔn)等一系列問(wèn)題仍需在后續(xù)的臨床研究中進(jìn)一步分析。