譚友琴，周 航，趙樹(shù)華，高建梅，蘇真芳

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032

Cox 健康行為互動(dòng)模式（interaction mode of client health behavior，IMCHB）是美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox在1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調(diào)節(jié)模式等理論基礎(chǔ)上提出來(lái)的［1］。目前，該理論在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，雖然IMCHB 進(jìn)入國(guó)內(nèi)的時(shí)間較晚，但該模式受到國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者的認(rèn)可，在多種疾病的護(hù)理干預(yù)中取得理想效果。本篇文章旨在介紹IMCHB的構(gòu)成要素、特點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，為該理論在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用提供參考。

1 IMCHB

IMCHB是一種以病人為中心的干預(yù)模式，是一種包括患者健康評(píng)估、護(hù)理干預(yù)措施制定及干預(yù)效果評(píng)價(jià)的護(hù)理實(shí)踐模式，可用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的發(fā)展和應(yīng)用［1］。該模式指出患者獨(dú)特性及護(hù)患互動(dòng)會(huì)影響健康結(jié)局，其中護(hù)患互動(dòng)是影響健康結(jié)局的主要因素，從而說(shuō)明了個(gè)體和衛(wèi)生專業(yè)人員在健康促進(jìn)中的作用和地位。該模式認(rèn)為在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)重視患者的獨(dú)特性，針對(duì)個(gè)性化病人提供獨(dú)特性的護(hù)患互動(dòng)以提高患者的內(nèi)在健康責(zé)任感，發(fā)揮個(gè)體在健康行為決策中的主觀能動(dòng)性，提高患者決策控制效能，促進(jìn)其健康結(jié)局［2］。

2 IMCHB模式的構(gòu)成要素及特點(diǎn)

2.1 IMCHB主要構(gòu)成要素

IMCHB主要由患者獨(dú)特性、護(hù)患互動(dòng)及健康結(jié)局三部分構(gòu)成，各組成要素及它們之間的相互作用會(huì)影響健康結(jié)局，通過(guò)護(hù)患互動(dòng)可改善患者的健康結(jié)局。其中患者獨(dú)特性包括：背景變量和動(dòng)態(tài)變量，背景變量由患者人口學(xué)特征、社會(huì)影響、環(huán)境資源、既往衛(wèi)生保健經(jīng)驗(yàn)組成，動(dòng)態(tài)變量由患者情感反應(yīng)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)組成，Cox 認(rèn)為背景變量和動(dòng)態(tài)變量會(huì)影響IMCHB 模式中的其他變量和結(jié)構(gòu)［3］。護(hù)患互動(dòng)包括：健康信息、情感支持、決策控制和專業(yè)技能，健康信息主要是與患者疾病相關(guān)的知識(shí)，如患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、康復(fù)等知識(shí)；情感支持指護(hù)理工作者在關(guān)注患者疾病的同時(shí)應(yīng)給予患者心理上的支持和情感上的關(guān)懷；決策控制是指患者享有參與醫(yī)療決策的權(quán)力，決策控制會(huì)因患者的獨(dú)特性而有所不同［4］；專業(yè)技能為患者對(duì)專業(yè)技術(shù)能力的需求，患者專業(yè)技能需求越高，則決策控制需求越低［5］；護(hù)患互動(dòng)是該模式的核心部分，是在患者獨(dú)特性的基礎(chǔ)上而制定的，可直接影響患者的健康行為，也會(huì)作用于患者獨(dú)特性進(jìn)而影響患者的決策控制及情感支持，最終間接影響健康行為?；颊呓】到Y(jié)局包括：衛(wèi)生服務(wù)的利用率、臨床健康狀況指標(biāo)、健康問(wèn)題嚴(yán)重程度、治療依從性及服務(wù)滿意度，健康結(jié)局是健康教育者依據(jù)患者的獨(dú)特性與患者進(jìn)行互動(dòng)的結(jié)果，是衡量護(hù)理干預(yù)是否有效的標(biāo)準(zhǔn)［6］。在結(jié)局指標(biāo)的選擇上，Cox 指出任何研究都可選擇一個(gè)或者幾個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)［7］。

2.2 IMCHB的特點(diǎn)

與其他模式相比，IMCHB是一個(gè)以患者為中心的干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)患者的獨(dú)特性及健康責(zé)任感。在患者獨(dú)特性上，該模式強(qiáng)調(diào)患者的獨(dú)特性對(duì)健康結(jié)局的影響，指出護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人的個(gè)性化問(wèn)題開(kāi)展護(hù)理工作，通過(guò)提供獨(dú)特性的護(hù)患互動(dòng)，促進(jìn)患者由被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與的良性循環(huán)，進(jìn)而提高患者的健康決策能力，最終促進(jìn)患者的健康結(jié)局。在患者健康責(zé)任感上，該模式的主要思想是通過(guò)激發(fā)患者健康責(zé)任感以促進(jìn)其健康結(jié)局；同時(shí)，IMCHB也指出患者、家庭及醫(yī)護(hù)人員在健康促進(jìn)行為中的共同作用，護(hù)士的角色于病人而言更像是健康指導(dǎo)者和咨詢者。IMCHB最終的目標(biāo)是：患者自主健康意識(shí)增強(qiáng)、健康責(zé)任感提升，能夠積極主動(dòng)地采取健康行為以取得好的健康結(jié)局。

3 IMCHB在護(hù)理研究中的應(yīng)用

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

3.1.1 用于探索影響患者健康的獨(dú)特性因素，以獲得積極的健康結(jié)局 IMCHB在國(guó)外廣泛應(yīng)用于護(hù)理研究的各個(gè)領(lǐng)域，如通過(guò)護(hù)理評(píng)估探索患者獨(dú)特性、護(hù)患互動(dòng)和健康結(jié)局之間的關(guān)系，如Brown［4］認(rèn)為適應(yīng)患者的獨(dú)特性是該模式的核心，Coxcl［8］研究非洲難民營(yíng)婦女實(shí)行計(jì)劃生育措施的影響因素。Cox 通過(guò)調(diào)查社區(qū)老年人健康狀況和社會(huì)人口學(xué)資料明確了會(huì)導(dǎo)致老年人健康狀況及自我康復(fù)護(hù)理能力下降的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)erren［9］指出護(hù)士可以通過(guò)各變量之間的聯(lián)系確定老年人健康狀況的影響因素。同時(shí)Abel［10］運(yùn)用IMCHB 模型來(lái)探索城市育齡婦女的危險(xiǎn)性行為，研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體的人格特征、動(dòng)機(jī)、自尊、情感狀況、認(rèn)知能力、自我決策和危險(xiǎn)性行為息息相關(guān)。Ackerson［11］在探討非裔美國(guó)婦女對(duì)巴氏涂片篩查服務(wù)的使用情況中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者的特點(diǎn)制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施可促進(jìn)積極的健康結(jié)局。Dinapoll［12］以此模式為理論框架評(píng)估青少年攻擊性行為，提出在青少年攻擊性行為與個(gè)體特異性背景變量高度相關(guān)。

3.1.2 用于評(píng)估和指導(dǎo)患者的健康行為以改善健康結(jié)局，提高護(hù)理滿意度 該模式也作為理論框架用來(lái)指導(dǎo)精神疾病患者的用藥決策［13］和護(hù)生臨床實(shí)習(xí)［14］、制定已婚移民女性生殖促進(jìn)健康項(xiàng)目［15］。同時(shí)，應(yīng)用IMCHB 指導(dǎo)癌癥幸存者的二級(jí)預(yù)防實(shí)踐，可顯著改善患者健康態(tài)度、心理狀態(tài)、滿意度等健康結(jié)局［16］。Irmak［17］認(rèn)為護(hù)士可基于IMCHB評(píng)估青少年的游戲行為，并制定干預(yù)措施來(lái)減少游戲成癮行為。Hickman［18］將該模式運(yùn)用在成人高血壓的控制上，得出健康素養(yǎng)直接影響患者和衛(wèi)生人員的互動(dòng)，影響患者的血壓控制。當(dāng)然，IMCHB在護(hù)患互動(dòng)中也有所應(yīng)用，如根據(jù)病人的個(gè)性特征制定產(chǎn)后健康教育內(nèi)容可提高護(hù)理服務(wù)的滿意度［19］。根據(jù)患者的背景變量、動(dòng)態(tài)變量開(kāi)展包含情感支持、健康信息、決策控制和技術(shù)能力四部分的互動(dòng)健康教育可改善患者對(duì)死亡的態(tài)度，促進(jìn)患者和家屬了解和接受死亡［20］。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

3.2.1 作為理論指導(dǎo)框架，改善臨床護(hù)理實(shí)踐 IMCHB指出患者的獨(dú)特性要素、護(hù)患互動(dòng)和各要素之間的關(guān)系會(huì)影響健康結(jié)局［5］。楊嬋娟等［21］以IMCHB 為理論框架，根據(jù)老年糖尿病患者的年齡、性別等個(gè)人信息分析每個(gè)病人可能存在的健康問(wèn)題，并通過(guò)情感支持、理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)、指導(dǎo)參與患者健康決策過(guò)程，提高了老年糖尿病足患者的自護(hù)能力。孟丹倩［22］將該模式運(yùn)用于潰瘍性結(jié)腸炎病人，通過(guò)訪談和互動(dòng)評(píng)估確定病人的個(gè)性特征后以疾病管理、角色管理、情緒管理為框架結(jié)合院外互動(dòng)和健康結(jié)局指標(biāo)觀察來(lái)制定護(hù)理干預(yù)措施，提高患者的生活質(zhì)量的同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。吳莉萍等［23］運(yùn)用IMCHB組建了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理團(tuán)隊(duì)，在全面評(píng)估患者背景因素和動(dòng)機(jī)因素的基礎(chǔ)上分析患者在健康管理上存在的問(wèn)題，開(kāi)展疾病健康教育和行為干預(yù)計(jì)劃，并為患者制定健康管理目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)積極的健康結(jié)果。鄧菁等［24］在IMCHB 指導(dǎo)下構(gòu)建了適合乳腺癌患者的護(hù)理干預(yù)方案，為患者開(kāi)展術(shù)后健康知識(shí)教育、心理情緒干預(yù)、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)和電話隨訪，提高了患者的自我效能。

3.2.2 提高自我管理能力，促進(jìn)患者的健康行為IMCHB強(qiáng)調(diào)患者參與健康促進(jìn)行為對(duì)健康結(jié)局的影響，朱文君［25］將該模式運(yùn)用到多囊卵巢綜合征患者中，通過(guò)樹(shù)立患者的疾病應(yīng)對(duì)信心、發(fā)放電子宣傳手冊(cè)、給予患者飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和心理調(diào)節(jié)，有效地提高了患者依從性，劉英華［26］對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者實(shí)施以IMCHB 為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況。白雅婷等［27］將IMCHB 引入社區(qū)糖尿病患者健康管理中，護(hù)士在與患者的交流互動(dòng)中了解患者的健康問(wèn)題，通過(guò)家庭訪視、集體互動(dòng)、電話隨訪的形式提高了糖尿病患者的自我管理能力。田節(jié)艷等［28，29］學(xué)者在IMCHB 模式的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)了針對(duì)首次診斷2 型糖尿病患者的全程護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理情感支持、開(kāi)展健康宣講會(huì)、通過(guò)微信給予患者技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督患者的健康生活行為，提高了患者的自護(hù)能力。張玲華等［30-31］運(yùn)用IMCHB 為社區(qū)壓力性尿失禁患者設(shè)計(jì)了尿失禁行為管理方案，通過(guò)家庭訪視評(píng)估患者尿失禁的嚴(yán)重程度、開(kāi)展護(hù)患互動(dòng)來(lái)為患者提供情感支持、健康信息和鍛煉指導(dǎo)，提高了患者鍛煉的依從性，改善了患者的尿失禁癥狀。張靜靜［32］運(yùn)用IMCHB 設(shè)計(jì)了社區(qū)原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)評(píng)估患者獨(dú)特性，開(kāi)展健康行為干預(yù)提高了患者對(duì)高血壓的知識(shí)掌握度及院外遵醫(yī)行為。

3.2.3 提升患者的心理健康水平 在IMCHB 中，患者的特征因素和護(hù)患互動(dòng)可影響患者的健康結(jié)局，Cox 指出，患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)、情感反應(yīng)及認(rèn)知評(píng)價(jià)是影響患者健康結(jié)局的重要因素。侯潔［33］探討了在IMCHB 指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者的影響，依據(jù)患者獨(dú)特性制定針對(duì)性的健康教育和心理干預(yù)，可提高患者的遵醫(yī)行為并緩解焦慮狀況。王銳等［34］將IMCHB 用于先天性高胰島素血癥患者的護(hù)理，對(duì)患兒和父母進(jìn)行內(nèi)在動(dòng)機(jī)、情感反應(yīng)、認(rèn)知評(píng)價(jià)后針對(duì)性為患者和家屬提供健康信息、情感支持，通過(guò)護(hù)患互動(dòng)來(lái)提供健康決策支持，提高了護(hù)理滿意度。孟丹倩等［22，35］應(yīng)用IMCHB 來(lái)制定潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)一對(duì)一訪談來(lái)了解病人存在的實(shí)際問(wèn)題，制定個(gè)性化健康管理手冊(cè)，并通過(guò)微信、QQ 等社交平臺(tái)成立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)共同體，緩解了患者的焦慮抑郁情緒，并有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。戴峰等［36］將IMCHB用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者，通過(guò)剖析患者的醫(yī)療信息，發(fā)現(xiàn)影響患者健康結(jié)局的獨(dú)特性因素，以此為基礎(chǔ)給予患者健康信息宣教、情感支持、決策控制等個(gè)性化干預(yù)，最終提高了患者的健康行為，并排除了患者的焦慮情緒。

4 小結(jié)

目前國(guó)外更多將IMCHB 用于探討患者健康行為的影響因素，國(guó)內(nèi)更多是將IMCHB 用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐以改善患者的健康結(jié)局。由于IMCHB 進(jìn)入我國(guó)時(shí)間較短，加上國(guó)內(nèi)主要將該模式應(yīng)用于慢性病患者護(hù)理方案的制定和效果觀察，對(duì)其他疾病缺少應(yīng)用，因此針對(duì)IMCHB 目前存在的局限性，提出以下展望。

4.1 豐富IMCHB的效果評(píng)價(jià)工具

IMCHB 表明通過(guò)護(hù)患互動(dòng)可以促進(jìn)患者的健康結(jié)局，Cox 指出患者的健康結(jié)局可體現(xiàn)在諸多方面，現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健資源利用率尚缺少相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提示后續(xù)研究應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)療保健資源利用能力變化的測(cè)評(píng)。此外，IMCHB強(qiáng)調(diào)通過(guò)護(hù)患互動(dòng)激發(fā)患者參與醫(yī)療決策的積極性，而當(dāng)前對(duì)患者在干預(yù)前后參與醫(yī)療的積極性缺少相應(yīng)的評(píng)估工具，且在IMCHB 中，動(dòng)態(tài)變量是健康結(jié)局的重要影響因素，也是護(hù)患互動(dòng)干預(yù)的重要靶點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)干預(yù)性研究較少針對(duì)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)。研究者在今后應(yīng)用IMCHB 指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐時(shí)，應(yīng)豐富IMCHB 的效果評(píng)價(jià)工具，不僅關(guān)注患者的臨床健康結(jié)局指標(biāo)，更要對(duì)患者的醫(yī)療保健資源利用能力、治療積極性及病人對(duì)疾病的認(rèn)知和情感反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.2 IMCHB的臨床適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證

IMCHB涉及理論概念較多，如既往衛(wèi)生保健經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境資源等，且諸多概念之間互動(dòng)關(guān)系復(fù)雜，研究者個(gè)人受時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等因素限制，無(wú)法對(duì)IMCHB 各構(gòu)成要素之間的聯(lián)系作出相應(yīng)的探索與驗(yàn)證。且目前IMCHB 的應(yīng)用研究多按患者入院時(shí)間分配對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，存在隨機(jī)性不足、樣本量小、代表性差等問(wèn)題。因此IMCHB 的臨床適用性還需設(shè)計(jì)與該模式更契合、更具說(shuō)服性的系統(tǒng)性實(shí)驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，IMCHB認(rèn)為護(hù)理工作者應(yīng)根據(jù)患者的獨(dú)特性與患者進(jìn)行互動(dòng)以促進(jìn)其行為的改變，進(jìn)而促進(jìn)積極的健康結(jié)局。該模式強(qiáng)調(diào)通過(guò)激發(fā)患者的健康責(zé)任感促使患者主動(dòng)參與健康決策，這改變了傳統(tǒng)的患者完全依賴于醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤治療理念。因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐中護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的獨(dú)特性及健康需求給予護(hù)理干預(yù)，同時(shí)，通過(guò)激發(fā)患者的健康責(zé)任以改變患者的健康行為，最終促進(jìn)患者健康結(jié)局。然而，對(duì)于現(xiàn)有的研究設(shè)計(jì)方面存在的不足，如結(jié)局指標(biāo)單一、實(shí)驗(yàn)分組中缺乏隨機(jī)性、納入的樣本量不足及代表性差等，需要在未來(lái)的研究中不斷改進(jìn)，以改善臨床護(hù)理實(shí)踐的健康結(jié)局。