吳斌璇 黃柳鶯 李秀波 陳雅希 鄭寶燕 柳紹杰 張祖洪 劉毅然

（福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院，福建 寧德 352100）

我國慢性腎臟病患者逐年增加，目前血液透析仍是尿毒癥患者維持性治療廣泛使用的血液凈化方法[1]。統計數據顯示自體動靜脈內瘺是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型[2]。動靜脈內瘺的死亡風險低于臨時中心靜脈置管，也可以減少置管并發(fā)癥的風險[3]，因此加強動靜脈內瘺的保護是血液透析治療的重要內容之一。而隨著目前血液透析患者生存時間越來越長、血管耗竭現象越來越明顯的情況下，早期血管通路檢查、術前術后管理及早期穿刺時間等規(guī)范化監(jiān)測對于延緩血管通路的狹窄和閉塞、減少自體動靜脈內瘺并發(fā)癥、提高血液透析患者的生存時間和質量尤為重要。其中對于防治動靜脈內瘺并發(fā)癥，近年來中醫(yī)外治法如中藥外敷[4]、中藥熏洗[5]、推拿手法[6]等，能改善內瘺血流，促進內瘺成熟，防止血栓形成。而內服中藥治療動靜脈內瘺的研究相對較少。鑒于此，本文探討觀察了脈康寧膠囊治療血液透析患者動靜脈內瘺的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年7月1日至2022年10月31日福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院70例行血液透析治療的慢性腎衰竭脾腎氣虛兼有血瘀證的患者為研究對象，透析通路均為上肢自體動靜脈內瘺?；颊弑狙芯炕颊呔炇鹆酥橥鈺彝ㄟ^醫(yī)院倫理委員會許可。

入選標準：①符合慢性腎臟病5期診斷標準，年齡18～75歲；規(guī)律血液透析治療＞12個月，3次/周，4小時/次。②符合中醫(yī)證候辨證為脾腎氣虛兼血瘀證的維持性血液透析患者。③血液透析使用血管通路為自體動靜脈內瘺者，并采用普通肝素或低分子肝素抗凝者。④能正常溝通交流的在本院血透室進行血液透析者，簽署知情同意書。⑤基礎血壓、血糖控制良好者。

排除標準：①凡不符合上述病例納入標準者。②年齡＜49歲或＞76歲者。③既往存在貧血及其他影響鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝的疾病。④合并腫瘤及精神病，或病情急危重者。⑤患者出現發(fā)熱、合并感染。⑥合并腹膜透析者。⑦合并有系統性紅斑狼瘡者；或目前使用免疫抑制劑或激素治療者。⑧用藥依從性差患者。

1.2 方法 根據上述納排標準篩選患者70例，將納入的研究對象按照入組順序編號為1～70號，奇數號設為研究組，偶數號設為對照組，每組各35例。治療前后兩組患者均進行中醫(yī)癥候積分量表采集、彩超檢查、內瘺評估表采集、生化等檢查。

所有患者均采取規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4 h，采用雙極反滲水（杭州天創(chuàng)水處理系統），聚醚砜膜透析器（膜面積1.4 m2，德朗），費森尤斯4008S透析機，透析液（廣州康盛科技有限公司），使用普通肝素或低分子肝素抗凝；所有患者均予以優(yōu)質蛋白、低磷飲食，控制血壓、血糖、血脂、維持電解質平衡等基礎治療。

對照組開展常規(guī)治療，常規(guī)的內瘺護理有：透析結束后20～60 min，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血，24 h后去除膠貼。每日1次用溫水及皂液清洗內瘺側肢體，注意避開穿刺針眼處，用保鮮膜覆蓋內瘺側肢體后，用熱毛巾熱敷15～20 min，溫度不宜過高，避免燙傷皮膚。同時監(jiān)測內瘺血管通暢情況：內瘺震顫、搏動、雜音情況，并記錄。透析間期定期做內瘺側肢體手捏握力器的鍛煉，每日4次，每次50個。同時注意告知患者穿寬松衣袖的上衣，術肢勿進行測血壓、靜脈穿刺等侵入性操作，勿佩戴手表、手鐲等，勿將枕頭墊于頭下方，勿負重。

研究組在對照組治療的基礎水平上加用中成藥脈康寧膠囊，脈康寧膠囊為本院制劑的中藥復方制劑，規(guī)格為每粒0.4 g，45粒/瓶，批準文號（閩藥制字Z0630943）。一次口服3丸，每日3次，以8周作為1個療程。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前和治療2個月的中醫(yī)癥狀積分、吻合口近心端內徑及遠心端內徑、血液透析中泵控血流量、內瘺血流量，并統計和對比兩組血液透析并發(fā)癥（動靜脈內瘺狹窄、假性動脈瘤、栓塞、血管硬化）發(fā)生率。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評估兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀改善情況[7]。采用彩色多普勒超聲測量吻合口近心端血管內徑及遠心端血管內徑、血液透析中泵控血流量、內瘺血流量。

1.4 統計學分析 以SPSS 24.0軟件行數據分析，一般資料（性別）、內瘺血管并發(fā)癥等計數資料以n（%）形式顯示，組間比較行χ2檢驗；一般資料（年齡、透析時間、內瘺使用時間）、吻合口近心端及遠心端內徑、內瘺血流量等計量資料以形式顯示，組間比較行t檢驗；當P＜0.05時，表示比較有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料比較 共納入70例患者，研究組和對照組各35例。研究組中，男25例（71.4%）；年齡35～75歲；平均（58.83±9.63）歲，透析時間1～12年，平均（4.14±2.86）年，內瘺使用時間平均（3.91±2.81）年。對照組中，男26例（74.3%）；年齡37～75歲，平均（58.06±8.9）歲；透析時間1～12年，平均（3.25±2.80）年，內瘺使用時間（3.20±2.78）年。兩組的性別構成、年齡、透析時間、內瘺使用時間比較無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較無統計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)癥狀計分均低于治療前，研究組中醫(yī)癥狀計分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

2.3 兩組治療前后吻合口近心端血管內徑、遠心端血管內徑比較 治療前，兩組患者吻合口近心端血管內徑、遠心端血管內徑比較，無統計學差異（均P＞0.05）；治療后，兩組吻合口近心端及遠心端血管內徑大于治療前，研究組吻合口近心端及遠心端血管內徑大于對照組，比較有統計學差異（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后吻合口近心端內徑、遠心端內徑比較（）

表2 兩組治療前后吻合口近心端內徑、遠心端內徑比較（）

注：與治療前比較，a為P＜0.05。

2.4 兩組治療前后血液透析中泵控穴流量、內瘺血流量比較 治療前，兩組血液透析中泵控血流量、內瘺血流量比較，無統計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組血液透析中泵控血流量、內瘺血流量顯著提高，研究組血液透析中泵控血流量、內瘺血流量高于對照組，比較有統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血液透析中泵控穴流量、內瘺血流量比較（-x±s）

2.5 兩組血液透析并發(fā)癥比較 治療后，研究組血液透析并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但比較無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血液透析并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

自體動靜脈內瘺作為血液透析患者的主要血管通路類型，常見的并發(fā)癥有血管狹窄、急性血栓形成、動脈瘤、高輸出量心力衰竭、透析通路相關性肢端缺血綜合征、感染等[7]。動靜脈內瘺術后可采用適當措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、握拳鍛煉，遠紅外線照射等物理療法，以促進內瘺成熟、減少并發(fā)癥，延長通路壽命。

而在中醫(yī)經典中沒有動靜脈內瘺并發(fā)癥這一病名，根據內瘺血流雜音消失、血流不暢等癥狀體征，相當于中醫(yī)“脈痹”、“血痹”等范疇。因此在治療上應遵循活血化瘀、從瘀論治，以通為治的原則。西醫(yī)常用的干預方法主要包括鍛煉促進血液循環(huán)，口服抗凝、消炎藥改善機體高凝、炎癥狀態(tài)或者提前手術干預狹窄部分。林燕婷等[8]通過檢索數據庫總結中醫(yī)藥促進動靜脈內瘺成熟主要體現了“溫陽活血”的整體用藥思路，主要方劑多以桃紅四物湯化裁而來。而采用活血化瘀類中藥治療動靜脈內瘺并發(fā)癥也有一定的防治效果，如陳亮等[9]研究證實采用活血化瘀藥確實具有擴張血管、保護血管作用、抑制內膜增生、抑制血栓形成以及抗炎抗菌等療效。

脈康寧膠囊為福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院的本院制劑，主要是由何首烏、黃芪、鹽膚木、水蛭、地龍、丹參、荷葉、澤瀉、決明子、山楂組成，全方具有活血化瘀、降濁通絡之功效。經過前期的臨床研究表明，王新玉[10]觀察脈康寧膠囊可以降低糖尿病患者肢體缺血的癥狀和體征的癥候積分，提高了踝肱動脈指數分，有助于改善患者下肢動脈條件，延緩糖尿病患者周圍病變損傷程度。本研究觀察院內制劑脈康寧膠囊對脾腎氣虛兼血瘀證血液透析患者動靜脈內瘺的治療效果，與對照組患者比較，發(fā)現中西結合治療患者治療后的中醫(yī)癥狀積分較低，吻合口近心端及遠心端內徑較大，血液透析中泵控血流量、內瘺血流量較高。由此提示，脈康寧膠囊可緩解血液透析患者的中醫(yī)癥狀，增粗血管內徑，并改善局部血流動力學，有利于保證其血液透析治療效果。究其原因，脈康寧膠囊中水蛭、鹽膚木具有通經活絡、散瘀止血之效，何首烏、黃芪可以滋陰補腎、利尿消腫、補肝益腎，山楂、丹參具有消食健胃、活血化瘀的功效，決明子、澤瀉具有利水通便、滲石蟹熱之效，諸藥合用共奏活血化瘀、滋陰補腎、補肝益氣、降濁通絡之效，可緩解脾腎氣虛兼有血瘀證患者中醫(yī)癥狀。此外，本研究結果顯示，兩組患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生率基本一致。這是因為脈康寧膠囊可以改善患者內瘺內徑及血流量，有利于預防血栓、內瘺狹窄、血管硬化等并發(fā)癥，且因是膠囊，適合于需控制體內液體量的透析患者。

本研究是單中心研究，樣本數較少，研究結果存在一定的局限性，在今后尚需進行多中心、大樣本量的研究，以證實本研究結論的準確性。

綜上所述，脈康寧膠囊用于治療脾腎氣虛兼血瘀證血液透析患者有顯著療效，不僅增加血管直徑，增加內瘺血流量，保證脈絡通暢度，促進內瘺成熟，緩解氣血俱損、脈絡瘀閉中醫(yī)癥狀，還能有效預防并發(fā)癥發(fā)生。