邰銀萍 羅向霞 李玉國 馮澤斌

（1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）主要是由于患者視神經(jīng)營養(yǎng)血管出現(xiàn)急性循環(huán)障礙，使得患者視神經(jīng)出現(xiàn)缺血、缺氧等狀態(tài)，進而導(dǎo)致組織出現(xiàn)水腫[1-2]?；颊咴诎l(fā)病后的主要特征包括：突然性的出現(xiàn)無痛性視力降低，視盤水腫以及視野與生理盲點相連的象限性缺陷。隨著病情的不斷發(fā)展，患者的神經(jīng)纖維會出現(xiàn)不同程度的缺血性壞死，進而導(dǎo)致其出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮等情況。目前臨床上治療AION以西醫(yī)治療為主，治療措施主要包括糖皮質(zhì)激素治療、降眼壓治療、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療、高壓氧治療等[3]，目前靶向治療處于研究階段，單純的西醫(yī)治療在療效方面存在局限性。中醫(yī)藥理論與實踐技術(shù)在我國具有悠久的發(fā)展歷史，AION可歸屬于中醫(yī)中的“視瞻昏渺”或“暴盲”范疇，中醫(yī)在這類疾病的診治方面具有豐富的經(jīng)驗。因此，中醫(yī)結(jié)合治療AION的臨床療效受到了廣泛關(guān)注。中醫(yī)上認(rèn)為，“視瞻昏渺”或“暴盲”的病機在于虛、瘀、郁，虛包括氣虛、血虛、陰虛；瘀包括肝郁氣滯致瘀、氣虛血少脈道空虛致瘀、脈道滯澀致瘀；郁即肝郁氣滯。故其病機可分為虛實兩方面：①氣血虧虛或陰精虧耗，目系失養(yǎng)。②肝郁氣滯，血瘀脈絡(luò)，玄府閉塞，脈道不利，神光不得發(fā)越。因此，在AION的中醫(yī)治療中，以益氣養(yǎng)血、活血通竅、補益肝腎為治療原則。除了中藥治療以外，針灸治療在AION的中醫(yī)治療中也較為多見。通過針刺眼部周圍的穴位，可促進局部血液循環(huán)狀態(tài)的改善，并給予局部的針刺刺激有助于興奮視神經(jīng)以及局部肌肉的協(xié)調(diào)。同時結(jié)合AION的中醫(yī)病機，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說、整體觀念為指導(dǎo)配合遠(yuǎn)端取穴，可達到根治調(diào)理病機的作用。盡管目前已有較多的AION中醫(yī)藥治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)研究，但僅限于對某一藥方或者某一證型患者的治療效果評估。為了能夠更全面性、整體性地評估在AION治療中實施中醫(yī)藥治療的價值，本文通過回顧文獻分析中醫(yī)藥對AION的預(yù)后影響，以期明確中醫(yī)藥治療本病的最佳干預(yù)時機，為后續(xù)大樣本，多中心的前瞻性研究提供理論依據(jù)。

1 前部缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)病因病機

在中醫(yī)古籍中并不存在AION這一疾病的名稱，但是根據(jù)AION的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”病癥的范疇。關(guān)于AION的中醫(yī)病機、證候分型一直是AION中醫(yī)研究領(lǐng)域的一個熱點。不同的學(xué)者在該方面研究中提出了不同的觀點。有研究表示，AION的病機為虛實夾雜，屬于本虛標(biāo)實的類型，其發(fā)病與“瘀”具有密切關(guān)聯(lián)，故認(rèn)為氣虛血瘀是AION患者中較為常見的一類中醫(yī)證型。同時有學(xué)者認(rèn)為，AION的發(fā)生主要因為氣血失和而導(dǎo)致脈絡(luò)壅遏受阻，血不榮絡(luò)，發(fā)生在目絡(luò)時造成目絡(luò)瘀阻而發(fā)病。在石慧君等[4]的研究中顯示：其對AION患者的中醫(yī)證型進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)AION的中醫(yī)病機可概括為4類，因情志不暢引起氣機紊亂導(dǎo)致氣血上壅；因老年陰虧而導(dǎo)致肝腎不去、肝陽上亢；因心氣虧虛而致血行滯緩；因平素飲食肥甘厚膩而造成痰熱內(nèi)生，進而上擾于目竅。在吳魯華等[5]的研究中顯示：其對多名專家提出的AION中醫(yī)病機觀點，將該疾病的中醫(yī)證型歸納為了4種，分別為肝郁氣滯、氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虛陽亢。從“玄府學(xué)說”的角度對AION中醫(yī)病機進行了分析，“玄府”是指津液、血氣、榮衛(wèi)等通過的道路門戶，它遍布于人體的全身，具有重要的通利作用，將臟腑的精氣、血氣等可通過“玄府”達到目系而使其得到滋養(yǎng)，故認(rèn)為“玄府閉塞”是該疾病的基本病機。

2 前部缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)藥辨證論治

2.1 以疏肝解郁通絡(luò)為主要的治療原則 針對肝郁氣滯的病因，眼部屬于辨認(rèn)事物的部位，其依賴于肝氣的疏暢，如果患者存在肝氣瘀滯、氣血不通以及脈絡(luò)阻塞等情況，則會使得患者出現(xiàn)目系瘀阻，因而在實際治療的過程中主要以疏通患者肝氣為主要治療原則。在張甦琦等[6]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象，在開展研究的過程中，分別予以患者西藥治療以及中藥治療（組方為：茯苓、澤瀉、車前子、白術(shù)、薏苡仁、當(dāng)歸、三七、桃仁、黃芪、龍膽草、決明子、海藻、陳皮等）。在落實所有治療措施之后發(fā)現(xiàn)：采用中藥進行治療的患者在最終所取得的治療效果方面具有明顯的優(yōu)勢，明顯改善了患者視盤血腫及出血等癥狀，同時使得患者的視力得到了有效的改善。認(rèn)為：通過予以患者中藥治療，達到活血化瘀、擴張外周血管以及改善患者眼部血流微循環(huán)的效果，進而改善視力功能，降低患者出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮的概率。同時在余洪華等[7]的研究中顯示：其通過選取AION的患者作為研究對象，分別予以患者西藥治療和行氣疏肝為主的中藥治療（組方為：柴胡、枳實、郁金、藿香、谷芽等，對于存在陽證則添加桑葉以及菊花等藥材，對于存在陰證的患者則添加茯苓以及白術(shù)等藥材）。在完成治療后發(fā)現(xiàn)：采用以行氣疏肝為主的中藥治療患者在最終所取得的治療效果方面具有明顯的優(yōu)勢，且患者的視力得到了顯著的改善。認(rèn)為：通過予患者以行氣疏肝為主的中藥治療，能夠達到改善患者機體免疫功能、活血、調(diào)節(jié)陰陽平衡和行氣疏肝的效果。在史訓(xùn)良等[8]的研究中顯示：其通過將AION患者作為研究對象，分別將患者分為肝腎不足、氣滯血瘀以及陰虛陽亢3種類型，對于肝腎不足的患者予以其明目地黃湯治療（組方為：生地黃、熟地黃、山藥、五味子、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、丹參以及石菖蒲等）；對氣滯血瘀的患者予以血府逐瘀湯結(jié)合逍遙散進行治療（組方為：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、甘草以及牛膝等）；對陰虛陽亢的患者采用知柏地黃湯進行治療（組方為：知母、黃柏、生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花以及石決明等）。在完成治療之后，對比3種類型患者治療前后的視力水平，發(fā)現(xiàn)均得到了顯著改善。認(rèn)為：導(dǎo)致患者出現(xiàn)AION的主要原因是其存在情志抑郁以及肝失疏泄等情況，通過以調(diào)理肝腎為主要治療原則能夠達到優(yōu)良的治療效果。在岳軍等[9]的研究中顯示：其基于AION的肝郁氣滯、血瘀絡(luò)阻病機，給予患者疏肝解郁通絡(luò)湯治療獲得了顯著效果，與單純運用西藥低分子右旋糖酐氨基酸治療的患者相比，在其基礎(chǔ)上增加疏肝解郁通絡(luò)湯后，AION患者的眼血流動力學(xué)以及電生理檢查結(jié)果均得到了更顯著的改善，且患者的視力在治療后的提升程度更大。

2.2 以活血化瘀開竅為主要治療原則 氣血運行不暢以及脈絡(luò)瘀阻均屬于AION的主要發(fā)病因素，在實際治療的過程中可將活血化瘀開竅作為主要治療原則。在陳祖爭等[10]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象，分別予以患者復(fù)方樟柳堿注射液以及血府逐瘀湯進行治療（組方為：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、生地黃、當(dāng)歸、桔梗、枳殼以及柴胡等），在落實所有治療措施后，發(fā)現(xiàn)采用血府逐瘀湯進行治療的患者在最終的治療有效率方面具有明顯優(yōu)勢（分別為：81.8%和94.3%），發(fā)現(xiàn)此類治療模式不僅能夠顯著改善患者的視力以及各項臨床癥狀，同時能夠改善患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。認(rèn)為將血府逐瘀湯應(yīng)用于AION患者的治療過程中，能夠達到活血化瘀以及開竅通絡(luò)的效果。在王琦妙等[11]的研究中顯示：其通過邀請AION患者參與到研究的過程中，分別予以患者小牛血清去蛋白提取物和平肝活血湯對患者進行治療（組方為：石決明、鉤藤、梔子、黃芩、知母、柴胡、當(dāng)歸、丹參、白芍以及桃仁等），在完成后通過對比兩種不同治療方式所取得的效果發(fā)現(xiàn)：采用平肝活血湯對AION患者進行治療，能夠有效改善患者視野狀態(tài)和矯正視力，同時通過分析患者的光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)：采用平肝活血湯治療患者的RNFL指標(biāo)具有明顯優(yōu)勢。認(rèn)為：平肝活血湯能夠達到活血祛瘀以及通經(jīng)活絡(luò)的效果。

2.3 以益氣養(yǎng)血明目為主要治療原則 分析AION患者的病因。認(rèn)為：氣血虧虛、痰絡(luò)瘀阻均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦Ｒ约岸鄻踊难鄄堪Y狀，因而在實際治療的過程中可將益氣養(yǎng)血明目作為主要治療原則。在孫虹等[12]的研究中顯示：以AION患者的氣血兩虛證型為基礎(chǔ)，給予AION患者通脈明視湯治療，相比于實施營養(yǎng)神經(jīng)、微循環(huán)改善、抗水腫等常規(guī)治療措施的患者，增加通脈明視湯治療的患者獲得了更好的視力改善，且在生活質(zhì)量方面也獲得了更顯著的提升。在馬玉燕等[13]的研究中顯示其通過選取AION患者作為研究對象，分別予以患者西藥治療和平肝調(diào)脾復(fù)明湯進行治療（組方為：炒白芍藥、柴胡、川芎、茯苓、黨參、鉤藤、當(dāng)歸、生龍骨、黃芪以及制天南星等）。完成治療后，發(fā)現(xiàn)采用平肝調(diào)脾復(fù)明湯進行治療的患者在視野改善情況以及眼底改善情況均具有明顯優(yōu)勢，同時能夠顯著改善患者的視力狀態(tài)。認(rèn)為：通過予以患者平肝調(diào)脾復(fù)明湯進行治療，能達到滋養(yǎng)眼目、養(yǎng)血滋陰以及益氣健脾的效果。

3 前部缺血性視神經(jīng)病變的穴位注射治療

穴位注射療法屬于中醫(yī)治療方式之一，在實際治療的過程中，其主要通過將藥物注入患者對應(yīng)的穴位進而達到治療目標(biāo)，多數(shù)情況下其主要與針刺治療進行結(jié)合使用，進而保障其能夠達到最優(yōu)質(zhì)的治療效果。在劉桂芝等[14]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象，分別予以患者單純的針刺治療和針刺結(jié)合穴位注射治療（所選穴位包括：球后穴、肝俞、腎俞，于患者眼眶下緣的皮膚之外進行注射），在落實所有治療措施后發(fā)現(xiàn)：采用針刺結(jié)合穴位注射治療的患者在最終的治療效果方面具有明顯優(yōu)勢（分別為：92.11%和83.33%），同時分析在落實兩種不同治療方式后患者的視野缺失情況發(fā)現(xiàn)，采用針刺結(jié)合穴位注射進行治療患者的視野缺損情況明顯低于單純采用針刺進行治療的患者。認(rèn)為：通過予以AION患者針刺結(jié)合穴位注射治療能夠有效的調(diào)節(jié)患者氣血運行，改善患者的血液循環(huán)，提升患者組織對于缺氧的耐受能力，改善其組織水腫等臨床癥狀，進而達到提升視力，降低視野損傷的效果。同時在王海蓉等[15]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象，分別予以患者西藥治療和中藥結(jié)合穴位注射治療。在落實所有治療措施后，發(fā)現(xiàn)采用中藥結(jié)合穴位注射治療的患者在最終的治療效果方面具有明顯優(yōu)勢，同時在改善惡心嘔吐、眼部水腫等類似不良反應(yīng)的發(fā)生狀況方面同樣具有明顯的優(yōu)勢。認(rèn)為：通過予以AION患者中藥結(jié)合穴位注射治療，能夠改善患者神經(jīng)血供，調(diào)節(jié)并刺激萎縮視神經(jīng)的恢復(fù)，進而達到改善患者視覺功能的效果。

4 前部缺血性視神經(jīng)病變的中藥離子導(dǎo)入法

中藥離子導(dǎo)入主要是電流將藥物離子通過患者相應(yīng)的皮膚或穴位導(dǎo)入病灶之處，進而達到活血化瘀、散結(jié)等方面的效果，將其應(yīng)用于AION疾病的治療之中，能夠保障患者眼內(nèi)具有持續(xù)性的藥物濃度，進而確保最終的治療效果。在孫慧悅等[16]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象并予以患者眼部川穹嗪電離子導(dǎo)入治療，在完成治療措施后，發(fā)現(xiàn)患者的水腫及出血等癥狀得到了明顯改善，同時其視力水平明顯提升。認(rèn)為：予以AION患者中藥離子導(dǎo)入治療的方式進行干預(yù)，能夠起到滋補肝腎、健脾益氣以及活血化瘀的效果。在張錫鋼等[17]的研究中顯示：邀請AION患者參與到研究過程中，分別予以患者西藥治療和離子導(dǎo)入治療。在落實所有治療措施后發(fā)現(xiàn)：采用離子導(dǎo)入治療的患者的視野缺損范圍以及水腫、出血等癥狀得到了顯著改善。認(rèn)為：通過予以AION患者離子導(dǎo)入治療能夠達到抗血小板聚集、改善患者眼部微循環(huán)以及活血化瘀的效果。

5 前部缺血性視神經(jīng)病變的針刺治療

針灸治療是中醫(yī)治療中的一項常見體外治療方式，針灸在AION治療中的運用較多。楊格強等[18]對AION患者實施針灸治療時，基于疏通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)氣血等的治療原則，選取穴位包括太陽、睛明、百會、足三里、合谷、風(fēng)池穴等穴位，針刺太陽、睛明、百會等穴位有助于改善患者眼部周圍的血液循環(huán)，并促進局部神經(jīng)的興奮性提升；針刺足三里、合谷、風(fēng)池穴等穴位可益氣補血，緩解氣血瘀阻的狀態(tài)。針灸治療AION在促進患者視力恢復(fù)、擴大視野范圍方面的效果顯著，并且從電生理學(xué)檢查、血流動力學(xué)檢查方面進一步客觀證實了針灸治療AION的價值。有研究通過動物實驗對眶內(nèi)及眶外針灸治療AION的作用機制進行了研究，通過研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療AION時可對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)中細(xì)胞中的Bax/Bcl-2通路產(chǎn)生影響，使半胱氨酸、天冬氨酸、蛋白酶3的表達水平下調(diào)，進而緩解細(xì)胞凋亡和視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞凋亡，實現(xiàn)對視神經(jīng)的保護作用[19]。

6 前部缺血性視神經(jīng)病變的中藥提取物治療

燈盞花素屬于從菊科植物短葶飛蓬中提取的黃酮類有效成分，其中存在燈盞乙素、少量燈盞甲素及其他黃酮類成分。國內(nèi)多項研究均顯示將中藥提取物應(yīng)用于AION的治療能夠取得優(yōu)良的效果。在廖良等[20]的研究中顯示：其通過選取AION患者作為研究對象，通過予以患者銀杏葉提取物注射液以及燈盞花素注射液進行治療，在落實所有治療措施之后，發(fā)現(xiàn)：患者的視功能得到了顯著的改善。認(rèn)為通過予以患者中藥提取物進行治療，能夠達到抑制血小板聚集、擴張血管、清除自由基以及降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的效果。

7 結(jié) 言

中醫(yī)藥在AION治療中的運用在近些年來受到臨床越來越多的關(guān)注，并在相關(guān)研究方面取得一定的進展。中藥湯劑在AION治療中的運用較多，主要基于患者的具體中醫(yī)證型開具藥方，具有較高的安全性。目前，隨著中藥成分的現(xiàn)代藥理學(xué)研究不斷深入，常用于防治心腦血管梗死，具有降低血液黏度、促進微循環(huán)改善作用的中成藥逐漸運用于AION治療中，獲得了確切的效果。針灸作為中醫(yī)中的常見體外療法，其治療AION的價值在臨床試驗研究以及動物實驗研究中均得到了證實。但是目前的相關(guān)研究僅限于對某一藥方或者某一證型患者的治療效果評估。中醫(yī)藥治療AION的整體性療效評價有待研究，以明確中醫(yī)藥在AION整體治療中的療效優(yōu)勢。