趙 敏 李 琦 黃曉瓊 曹麗君

（聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350001）

經(jīng)口氣管插管機械通氣可為危重患者提供通暢的氣道環(huán)境，并有利于清除患者口腔以及氣道內(nèi)的異物或分泌物，是目前常見且有效的搶救措施[1]?？谇簧锬な怯啥喾N屬微生物、微生物合成的胞外多聚物、來自食物和唾液的蛋白和脂類以及空隙和管道系統(tǒng)等按照復(fù)雜機制構(gòu)成的三維立體生態(tài)系統(tǒng)[2]?？谇蛔o理作為基礎(chǔ)護理，對維持患者口腔衛(wèi)生情況具有重要作用。但傳統(tǒng)的口腔護理方法不能預(yù)防患者的口腔細(xì)菌造成的感染。近年來，隨著護理學(xué)的發(fā)展，口腔護理方式也不斷更新。合理、有效的口腔護理非常重要?，F(xiàn)將臨床上口腔護理對經(jīng)口氣管插管患者呼吸道病原體與口腔生物膜之間影響及干預(yù)措施進行綜述，旨在提高護理人員對口腔護理的重視度，并為制訂合理、有效的口腔護理措施提供參考依據(jù)。

1 口腔生物膜的結(jié)構(gòu)

口腔生物膜是由多種屬微生物、微生物合成的胞外多聚物、來自食物和唾液的蛋白和脂類以及空隙和管道系統(tǒng)等按照復(fù)雜機制構(gòu)成的三維立體生態(tài)系統(tǒng)[2]。其結(jié)構(gòu)大體分為3層：第1層是菌斑生物膜最靠近口腔的一層，細(xì)菌排列疏松，種類復(fù)雜多變；第2層是菌斑生物膜的主體，由各種細(xì)菌按照一定的規(guī)律齊聚排列形成的；第3層是唾液中的蛋白吸附到牙面形成的獲得性膜[4]。

1.1 口腔護理的重要性 目前臨床上機械通氣昏迷患者多采用的是經(jīng)口氣管插管的方式，此類患者一旦發(fā)生誤吸，極易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），主要是由于氣管插管使患者的口腔黏膜失去正常的生理屏障，降低口腔黏膜的濕化及清潔功能，造成口腔內(nèi)的抗菌物質(zhì)減少，導(dǎo)致口腔內(nèi)的定植菌滋生[5]。當(dāng)氣管插管患者出現(xiàn)痰多時，需頻繁吸痰，易造成口腔黏膜損傷，造成細(xì)菌、病毒、真菌等在口腔內(nèi)定植，這也是造成VAP的重要因素之一[6]。醫(yī)護人員進行相關(guān)操作時，口腔細(xì)菌感染往往難以避免。相關(guān)文獻報道，口腔護理對降低細(xì)菌數(shù)、細(xì)菌移行，從而維持口腔防御起著至關(guān)重要的作用[7-8]。此外，通過口腔衛(wèi)生達(dá)到合理的口腔管理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一，同時預(yù)防口腔感染是防止口腔并發(fā)癥和VAP發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。近年來，國內(nèi)外研究學(xué)者對VAP進行了大量的臨床研究，多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)論是一致的，認(rèn)為口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵因素[10]。因此，做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理具有重要意義。

2 不同口腔護理方法對氣管插管患者口腔細(xì)菌的影響

目前口腔護理的傳統(tǒng)方式有3種：擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法，這3種方式各有優(yōu)缺點。就目前的研究結(jié)果顯示，棉球或紗布擦拭法臨床上已不建議使用[11]。根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版本），通過傳統(tǒng)常用的口腔擦拭法進行口腔護理，護理人員在操作中發(fā)現(xiàn)氣管插管患者的齒縫、齒齦接觸部位的牙菌斑及痂皮[12]。目前針對牙刷法運用在氣管插管患者的口腔護理上，大量國內(nèi)外研究人員也相繼做了研究，但研究結(jié)果不盡相同。

2.1 沖洗法 隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，目前國內(nèi)各大醫(yī)院ICU都采用的是負(fù)壓吸引牙刷，在傳統(tǒng)牙刷的基礎(chǔ)上進行了改良，對口腔及赦免進行邊清潔邊吸引，有效地清除了殘留食物殘渣、口腔分泌物，還能有效地緩解口腔異味、口臭，降低口腔牙菌斑的滋生，同時也降低了棉球擦拭過程中遺落在患者口腔內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險[13]。丁楠楠等[14]學(xué)者研究得出，刷牙+沖洗+咽部深吸方法對預(yù)防VAP的效果最好，可清除牙菌斑和其他污物，同時沖洗+咽部深吸可以有效地清除氣管導(dǎo)管和口腔內(nèi)殘留物，減少口咽部細(xì)菌定植。唐慧婷等[15]的研究表明，口腔沖洗法可降低氣管插管患者VAP發(fā)生率，但單獨使用時的效果不如聯(lián)合刷牙或擦拭口腔的方法。梁新等[16]研究得出，采用軟毛牙刷刷牙+碳酸氫鈉及0.012%醋酸氯已定溶液沖洗的方法比傳統(tǒng)的棉球擦拭+0.02%醋酸氯已定溶液沖洗方法對減少口腔細(xì)菌定植數(shù)量的效果更加明顯，從而降低VAP發(fā)生率。

2.2 機械性擦洗法 機械性擦洗法最常見的方法為棉球擦洗，此方法只能短暫的抑制口腔細(xì)菌的生長繁殖，提高口腔的清潔度，不能夠完全去除口腔內(nèi)的牙菌斑。目前，機械通氣患者最佳刷牙頻率和時間還未有研究報道，牙刷法雖然可以降低VAP的發(fā)生率。但是在使用過程中也帶來一些不良后果，如躁動患者，如何做到氣管插管不脫落或移位、口腔黏膜破損或牙齦出血等，這都將是未來研究值得關(guān)注的地方。

3 不同口腔護理液對口腔細(xì)菌的影響

口腔護理液不僅對病原微生物有抑制作用，還可以預(yù)防口臭，維持口腔濕潤。目前臨床上使用的口腔護理液種類較多，護理液的具體選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 醋酸氯已定溶液 國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)大部分通過氯已定口腔護理液進行口腔護理以預(yù)防VAP的發(fā)生，也已有大量研究證實[17-19]。通過氯已定護理液進行口腔護理，可減少口腔細(xì)菌定植以及呼吸道病原菌的轉(zhuǎn)移和定植。由于氯已定護理液中含有的葡萄糖酸氯已定被定為是一種廣譜殺菌劑，通過與唾液糖蛋白相結(jié)合，來減少牙齒表面吸附蛋白質(zhì)，阻礙菌斑的形成[15,20]。符桃等[21]將2種不同濃度氯已定口腔護理液對機械通氣患者細(xì)菌抑制的效果和VAP預(yù)防治療進行研究，結(jié)果顯示，使用2種濃度（0.12%、0.2%）氯已定口腔護理液，患者的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、菌落數(shù)和牙菌斑指數(shù)評分、VAP發(fā)生率均低于生理鹽水浸濕棉球擦拭常規(guī)口腔護理法，結(jié)果證實低濃度氯已定殺菌效果比高濃度氯已定更為顯著。目前臨床上對于使用氯已定濃度尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在選擇上也存在爭議。目前的大量研究數(shù)據(jù)表明，低濃度氯已定的抗菌效果在口腔護理中得到了肯定。但對于氯已定濃度的選擇應(yīng)結(jié)合臨床實際情況進行綜合評價和使用。

3.2 雙氧水 雙氧水在與生理鹽水相比下，在預(yù)防及去除口臭方便更為優(yōu)勢[22]。根據(jù)文獻報道，利用0.3%的雙氧水進行口腔護理進行試驗研究，得出口臭及口腔炎的發(fā)生率分別為22.54%及22.5%，相比與普通的生理鹽水沖洗有較差異[23]。

3.3 碳酸氫鈉溶液 文獻報道，應(yīng)用5%的碳酸氫鈉對經(jīng)口氣管插管患者進行口腔護理，其患者的口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率明顯低于使用生理鹽水的患者，其中真菌感染的發(fā)生率也有所降低[24]。碳酸氫鈉溶液作為口腔護理液在抑制口腔真菌感染方面更有優(yōu)勢。因此，選擇合理且有效的護理液，護理人員應(yīng)該綜合評定患者的病情、口腔情況。

4 口腔護理頻次對經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔植入細(xì)菌及對VAP發(fā)生率的影響

重癥患者最容易合并肺部感染性疾病，細(xì)菌可由直接從口腔滲透到呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致感染。在口腔中植入細(xì)菌減少VAP的發(fā)生，為重癥患者提供最佳的口腔護理方法和時間。朱明明等[25]在臨床護理過程中，為了減少口腔內(nèi)的細(xì)菌，經(jīng)口氣管插管患者采取每日4次的口腔護理來預(yù)防VAP發(fā)生。另外，在進行口腔護理的同時，對鼻腔清潔也是至關(guān)重要的。鼻腔的清潔也是防止口腔細(xì)菌進入呼吸道引起VAP發(fā)生的重要措施之一。有研究指出，不同的口腔護理方式，如擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法+氯已定口腔護理液等，可提高口腔護理有效性，減少VAP的發(fā)生率，通常在插管后4 h需行口腔護理[26]。2017年6月，國家衛(wèi)生健康委員會針對氣管插管患者口腔護理制定的指南《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中針對氣管插管患者應(yīng)使用含有消毒作用的口腔護理液每日4次進行口腔護理[27]。

5 護理人員對口腔護理的知信行

經(jīng)口氣管插管的患者進行口腔護理一直是棘手的護理問題，口腔的衛(wèi)生情況對重癥患者來說是非常重要的。在臨床護理工作中，護理人員大多對口腔護理的重要性認(rèn)識不足，護理效果評價目的不明確，往往忽視患者口腔口咽定植菌的清除，同時護理人員對氣管插管患者口腔護理的評估也存在差異[28]。有文獻報道，ICU護理人員對口腔護理相關(guān)知識的認(rèn)知情況以及進行口腔護理的重視程度將直接影響著口腔護理的質(zhì)量，護理人員更愿意避免或預(yù)防患者可能發(fā)生VAP導(dǎo)致的因素，具有自主的服務(wù)意識[29]。通過提高相關(guān)護理人員參加培訓(xùn)的次數(shù)及頻率，鼓勵自我學(xué)習(xí)，重視和獎勵工作中學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)可提高對重癥患者的護理水平，主動實施護理干預(yù)措施，避免VAP的發(fā)生[30]。因此，應(yīng)重視口腔護理指南或干預(yù)措施對護理人員認(rèn)知方面的影響作用，以促進其行為轉(zhuǎn)變，從而提高ICU護理人員的主觀能動性，鼓勵護理人員再工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，從患者的角度出發(fā)，主動尋求最佳的、有效的臨床依據(jù)，提供恰當(dāng)?shù)目谇蛔o理措施。

6 小 結(jié)

目前我國ICU護理人員對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理的重視程度越來越高，雖然存在一定的操作難度和操作過程的風(fēng)險，但對于這種患者的口腔護理，建議采用二人操作法，可取得了良好的效果。利用棉球擦拭+氯已定護理液+深部吸引，首先站在左側(cè)的護士先在氣管插管的導(dǎo)管上做好刻度標(biāo)記，將固定的綁帶解除，用左手食、中指固定氣管插管，右手置于患者額部固定患者頭部。站在右側(cè)的護士將插管置于口角一側(cè)，用手電筒觀察牙齒有無松動、口腔黏膜有無充血，先吸凈口腔內(nèi)分泌物后再進行擦洗，同時在每次口腔護理前后均取口腔內(nèi)分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)口腔護理后的細(xì)菌較前減少，VAP發(fā)生率大幅度下降。雖然很好的管理了患者呼吸道感染，但人工成本卻增加了。如何管理好呼吸道，減少人力，還需要進一步研究。