孫海艷

近年來急性心肌梗死發(fā)病率在我國許多地區(qū)呈上升趨勢,且有年輕化傾向,男性較女性更多,患者群日益擴大。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervetion,PCI)作為救治急性心肌梗死患者的重要方法,能有效改善病情和預(yù)后,但術(shù)后康復(fù)面臨諸多問題。一項國外研究指出PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)率僅為48.3%左右,近年來我國相關(guān)研究指出超過80%的公眾缺乏心臟康復(fù)認(rèn)知,PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)率低,主要與患者知識缺乏、改變現(xiàn)狀動機不足等有關(guān)[1,2]。改善健康教育質(zhì)量,提高PCI術(shù)后患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知和參與度,促使患者轉(zhuǎn)變個人行為,是幫助患者術(shù)后長期康復(fù)的重要課題。傳統(tǒng)健康教育形式單一、缺乏重點和針對性、出院后難以開展等缺點導(dǎo)致其難以達(dá)到良好教育效果,對患者行為改善不理想,不能滿足當(dāng)下需求。知信行是知識、信念與行為的簡稱,這種理念下的健康教育將衛(wèi)生保健知識與信息作為建立正確、積極信念與態(tài)度的根本,從而改變個體的健康行為。近年來不斷有研究者發(fā)現(xiàn)知信行健康教育強調(diào)知識、信念態(tài)度和行為轉(zhuǎn)變,能提高健康教育效果。此外術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練作為改善預(yù)后的重要方法被高度重視,既往認(rèn)為的PCI術(shù)后1天絕對臥床休息的理念不斷被推翻,許多研究指出在安全情況下越早開展規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練將越有利于心功能改善[3,4]。為促進(jìn)急性心肌梗PCI術(shù)后康復(fù),筆者將術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練與知信行健康教育結(jié)合,分析應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取筆者醫(yī)院2021年1月至2022年6月64例急性心肌梗死PCI術(shù)患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(32例)和對照組(32例)。納入標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死;在筆者醫(yī)院行PCI術(shù),且滿足治療指征;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神疾病史;視聽等導(dǎo)致的溝通障礙;既往有心臟手術(shù)室;合并其他心血管病變;癌癥。觀察組中男性20例,女性12例;年齡60～72歲,平均(66.81±3.05)歲;冠脈病變單支、多支分別為11例、21例;梗死部位為前壁、前間壁、前壁及下壁、后壁及下壁分別為9例、7例、8例、8例。對照組:男性22例,女性10例;年齡60～75歲,平均(66.01±4.17)歲;冠脈病變單支、多支分別為14例、18例;梗死部位為前壁、前間壁、前壁及下壁、后壁及下壁分別為8例、6例、9例、9例。兩組上述資料對比P>0.05,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行常規(guī)康復(fù)干預(yù)。術(shù)后12小時患側(cè)完全保持制動,囑咐患者絕對臥床3天,控制危險因素,逐步過渡到床邊、室內(nèi)行走;密切觀察患者術(shù)后病情變化,遵醫(yī)囑飲食、用藥;疏導(dǎo)其負(fù)性情緒;提高患者對冠心病、PCI手術(shù)的認(rèn)知水平。

觀察組行術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練和知信行健康教育。即刻康復(fù)訓(xùn)練:冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與介入中心護(hù)士完成交接,每日9:30和15:30開始訓(xùn)練。術(shù)后1小時自主翻身和坐起,加壓裝置為2小時/次頻率減壓,12小時后可拆除并進(jìn)行每日3次的上下肢自主活動;24小時后床上洗漱、床邊坐位和關(guān)節(jié)活動、呼吸肌訓(xùn)練,協(xié)助下床站立和活動,每次慢速行走15～20分鐘,每日2次;術(shù)后4天做病房內(nèi)體操等活動,中速行走15～20分鐘,每日2次;術(shù)后5～6天根據(jù)患者耐受力每次步行距離延長到100～400米,做1～2層上下樓梯訓(xùn)練,均為每日2次。安全管理:責(zé)任護(hù)士科學(xué)監(jiān)測患者體征和癥狀,患者有氣短氣促、心區(qū)不適、缺血、頭痛、眩暈等癥狀或出現(xiàn)收縮壓升高≥30mmHg或下降≥20mmHg,心率>110分鐘/次情況時及時調(diào)整強度,暫停訓(xùn)練。

知信行健康教育:知識內(nèi)容包括疾病表現(xiàn)、致病原因、PCI知識、術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練意義等;術(shù)前發(fā)放健康教育手冊并邀請患者及其家屬關(guān)注微信公眾號獲取健康知識,科室每日播放健康教育視頻(每次60分鐘,每日3次);術(shù)前一對一口頭教育告知疾病和PCI相關(guān)知識和配合事項,術(shù)后4～5天告知術(shù)后心臟不良事件危險因素,使其改變不良行為(抽煙、久坐、高鹽高脂飲食習(xí)慣等),堅持康復(fù)訓(xùn)練,出院前告知堅持正確用藥,指導(dǎo)心率、血壓等自我監(jiān)測方法,鼓勵微信在線咨詢。信念內(nèi)容是鼓勵患者敘述自我既往生活方式,分析自身不良行為,包括缺乏鍛煉、吸煙等,引導(dǎo)患者認(rèn)知不健康行為對心功能的危害以及改善這些行為帶來的好處;通過觀看勵志視頻、邀請康復(fù)良好的病友分享經(jīng)驗等建立康復(fù)信念。行為內(nèi)容是與患者共同制定術(shù)后3個月康復(fù)計劃,包括康復(fù)訓(xùn)練次數(shù)、強度以及戒煙、飲食習(xí)慣改變、每日睡眠改善、堅持用藥等;邀請其家屬共同參與并監(jiān)督患者行為,對患者完成階段目標(biāo)后及時鼓勵,對表現(xiàn)不佳的患者開展再次健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氧化應(yīng)激和炎癥因子

檢測干預(yù)前后血清丙二醛(Malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloperotein-9,MMP-9)。

1.3.2 心功能指標(biāo)

記錄干預(yù)前后心功能指標(biāo):左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室收縮末期容積指數(shù)(Left ventricular end systolic volume index,LVESVI)、左室舒張末期容積指數(shù)(Left ventricular end diastolic volume index,LVEDVI)。

1.3.3 心臟不良事件

危險因素控制達(dá)標(biāo):血糖:空腹血糖<6.1mmol/L;血壓:收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mmHg;低密度脂蛋白膽固醇:<1.8mmol/L;運動:3次/周,每周時長>150分鐘;戒煙:主動戒煙,遠(yuǎn)離二手煙;體質(zhì)量指數(shù):18.5～22.9kg/m2。隨訪3個月記錄心臟不良事件(包括心絞痛、心律失常、心肌梗死等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 氧化應(yīng)激和炎性因子

干預(yù)前兩組各氧化應(yīng)激及炎性因子比較無統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05;干預(yù)后兩組上述指標(biāo)均改善且觀察組優(yōu)于對照組,P<0.05。見表1。

表1 氧化應(yīng)激和炎性因子

2.2 心功能指標(biāo)

干預(yù)前兩組各心功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05;干預(yù)后兩組心功能指標(biāo)均改善且觀察組優(yōu)于對照組,P<0.05。見表2。

表2 心功能指標(biāo)

2.3 心臟不良事件危險因素控制和發(fā)生率

與對照組對比,觀察組各危險因素控制達(dá)標(biāo)率高于對照組,P<0.05,見表3。觀察組心臟不良事件發(fā)生率(3.13%;1例心絞痛)低于對照組(18.75%;4例心絞痛,2例心律失常),P<0.05。

3.討論

SOD、MDA反應(yīng)氧化應(yīng)激,氧化應(yīng)激與缺血再灌注損傷有關(guān),缺血再灌注損傷心肌細(xì)胞膜,可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,誘發(fā)心臟不良事件;MMP-9為炎性因子,對心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解和斑塊破裂有促進(jìn)作用[5]。SOD、MDA、MMP-9常與LVEF、LVESVI、LVEDVI聯(lián)合用于心功能和預(yù)后評估中。本研究兩組干預(yù)后SOD、MDA、MMP-9以及各項心功能指標(biāo)均有改善且觀察組優(yōu)于對照組,P<0.05,提示觀察組心功能損傷得到更好緩解,心功能恢復(fù)更好。江攀[6]等報告術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練用于急性心肌梗死PCI患者,能有效下調(diào)血清SOD,升高M(jìn)DA水平,減少術(shù)后心律失常、心絞痛等心臟不良事件發(fā)生。原因是術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練能改善心功能:盡早促使PCI后冠脈擴張,改善側(cè)支循環(huán),提高心肌血流灌注,下調(diào)兒茶酚胺,從而減少心肌氧耗;通過改善心肌血供利于心肌細(xì)胞修復(fù);能改善血管壁順應(yīng)性和心肌微循環(huán),提高心肌適應(yīng)性,改善心功能。

知信行健康教育分為獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個階段,通?；颊咴讷@取更多知識后,其康復(fù)信念更堅定,行為得到轉(zhuǎn)變。急性心肌梗死PCI患者往往缺乏對疾病和PCI的認(rèn)知,存在許多不良行為,導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)心臟不良事件,包括情緒波動多大、缺乏或過度體力活動、不健康飲食、大量吸煙飲酒、不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥等。一些患者認(rèn)為這些不健康行為并不影響疾病發(fā)生和預(yù)后,且要改變長期不健康行為十分困難,患者缺乏改善行為的信念。本研究知信行健康教育重點進(jìn)行疾病、PCI術(shù)和術(shù)后心臟不良事件宣傳,讓患者認(rèn)識誘發(fā)不良事件的危險因素以及具體危害和危害機制,使其形成科學(xué)且深刻認(rèn)知。為了確保健康教育效果,開展科室視頻、微信公眾號、一對一健康教育等多種方式宣傳,結(jié)合不同階段患者需要掌握的重點知識進(jìn)行階段性教育。為了使健康教育持續(xù)下去,提高患者康復(fù)信念和改善行為信念十分重要,使患者認(rèn)識到不良行為的危害和術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練等健康行為的益處,通過病友現(xiàn)身說法等使其更加堅信改善行為能獲得更好預(yù)后[7,8]。行為改變方面,設(shè)立階段性改善目標(biāo),引導(dǎo)患者有步驟地完成康復(fù)計劃,結(jié)合家屬督促,確?；颊咴谠汉统鲈汉竽荛L期堅持良好行為,嚴(yán)格控制危險因素[9,10]。故觀察組心臟不良事件各項危險因素控制達(dá)標(biāo)率均高于對照組,不良事件發(fā)生率低于對照組,P<0.05。

綜上所述,術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合知信行健康教育能促進(jìn)急性心肌梗死PCI患者術(shù)后心功能恢復(fù),同時改變行為,控制心臟不良事件危險因素,改善預(yù)后。