傅思妮 肖 超

老年患者是結(jié)腸鏡檢查的主要群體,占結(jié)腸鏡檢查總?cè)藬?shù)的67%[1]。老年人隨著年齡增加,人體各方面機能均退化,多受到心理、認知及飲食不規(guī)范等因素的影響,導(dǎo)致腸鏡腸道準備的效果不佳[2],同時腸鏡檢查對腸道有牽拉,易造成疼痛不適,并有出血和穿孔風(fēng)險。因此,大部分老年患者對于腸鏡的檢查感到恐懼和抗拒,有的甚至放棄檢查,嚴重影響治療和預(yù)后。無痛腸鏡檢查是從多角度、多方位對腸道黏膜情況進行觀察的方法,檢查的成功率依賴于充分的腸道準備,提高腸道準備的清潔程度、舒適性等均能夠明顯提高檢查的效果[3,4],良好的腸道準備可以顯示整個結(jié)腸黏膜并提高治療操作的安全性[5,6]。研究表明[7,8],國外老年患者腸道準備失敗率為33.6%,我國達65.45%,采取有效的干預(yù)措施是提高檢查成功率的關(guān)鍵。2003年美國護理協(xié)會將醫(yī)護合作定義為醫(yī)護之間一種可靠的合作過程,醫(yī)護一體化作為一種新型的工作模式,強調(diào)醫(yī)護雙方共同參與,相互合作,在護理領(lǐng)域廣泛開展應(yīng)用。醫(yī)護麻三位一體化護理模式由醫(yī)生、護士及麻醉師共同組成醫(yī)療管理小組,開展全面的、立體化的護理干預(yù)措施[9,10]。本研究將醫(yī)護麻三位一體管理模式應(yīng)用于老年患者無痛腸鏡檢查中,取得滿意效果,具體報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究屬于類實驗研究,采用便利抽樣法選取2022年1月1日至2022年7月31日于我院肛腸內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的門診患者172例為研究對象。樣本量估算:選擇兩個總體率假設(shè)檢驗中的樣本量,根據(jù)預(yù)試驗?zāi)c道準備充分率P1(試驗組)=0.70,P2(對照組)=0.50,取α=0.05,(1-β)=0.90,輸入PASS 11軟件,得出樣本量為112例,考慮10%的失訪率,樣本量為124例。納入標準:①符合無痛腸鏡適應(yīng)證,首次接受腸鏡檢查;②臨床資料完整,年齡>60歲;③無精神疾病、惡性腫瘤疾病;④無重要的臟器功能異常;⑤無嚴重的心血管疾病。排除標準:①合并腸梗阻、腸腔狹窄;②合并慢性疼痛病史;③合并結(jié)直腸手術(shù)史;④合并嚴重的高血壓、肢體功能障礙。按照就診時間進行分組,2022年1月至3月入選的患者為對照組(77例),2022年4月至2022年7月入選的患者為試驗組(95例),兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,存在可比性,調(diào)查對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理,包括:護理人員對患者進行口頭宣教,囑咐患者檢查前1天進食半流質(zhì)食物,禁止食用蔬菜與水果,檢查當日禁食早餐,無痛腸鏡患者檢查當天凌晨2點口服50%硫酸鎂100ml進行腸道準備且飲水2000～2500ml,其后步行30分鐘以上促進腸蠕動,4點后禁食禁飲,進行麻醉前6小時必須保持空腹狀態(tài),囑患者9點等候檢查;當日內(nèi)鏡醫(yī)生查看申請單后進行腸鏡操作;麻醉師負責(zé)麻醉評估和術(shù)中麻醉;護士負責(zé)術(shù)中鏡下操作配合、生命體征觀察記錄、復(fù)蘇觀察等。

試驗組采取醫(yī)護麻三位一體化模式護理,具體內(nèi)容如下:

1.2.1 成立醫(yī)護麻三位一體護理小組

小組成員包含門診主任醫(yī)師1名、腸鏡室副主任醫(yī)師2名,麻醉師1名,主管護師2名。小組成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn),內(nèi)容包括不同階段管理、醫(yī)麻護協(xié)助、醫(yī)護患溝通技巧、醫(yī)麻護協(xié)助等,小組成員共同參與內(nèi)鏡檢查,共同管理患者,加強臨床各學(xué)科專業(yè)間的風(fēng)險管理合作,簡化工作處理流程。

1.2.2 建立個體化方案

以往通常是門診醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇導(dǎo)瀉藥物,護士根據(jù)藥物說明書指導(dǎo)患者服用,腸道準備過程未關(guān)注到患者個性化需求或可能存在醫(yī)護之間溝通不暢,因而導(dǎo)致腸道準備失敗。醫(yī)護麻三位一體護理模式利用預(yù)約結(jié)腸鏡檢查的機會,由1位內(nèi)鏡醫(yī)生和1位護士與患者或家屬交談,講解檢查目的,根據(jù)門診病歷評估患者病情及排便情況,同時結(jié)合患者個人經(jīng)歷,共同為患者制定個體化腸道準備方案。術(shù)前麻醉師對患者進行麻醉風(fēng)險評估,根據(jù)患者自身因素實現(xiàn)分級管理是控制麻醉風(fēng)險和提高安全的有效措施,制定風(fēng)險降至最低的麻醉計劃。一項研究發(fā)現(xiàn),實施無痛腸鏡檢查前接受健康安全教育的老年患者,術(shù)中麻醉藥物用量減少,生命體征更為平穩(wěn),術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降,患者滿意度更高[11]。

1.2.3 檢查前、中、后的護理要求

檢查前,護理人員同內(nèi)鏡醫(yī)生一起通過電子病歷查閱當日所有普通、危重及特殊治療患者的相關(guān)病歷資料,主動了解患者動態(tài);患者到達門診后護士根據(jù)腸道準備合格與否對比圖判斷腸腔糞水情況,對比從馬桶中觀察到的大便性狀,初步評估腸道準備是否合格;護士與麻醉科醫(yī)師溝通協(xié)調(diào),根據(jù)患者最后1次腸道準備結(jié)束時間推后4小時,落實分時段檢查,減少患者等候及空腹時間。檢查中內(nèi)鏡醫(yī)生使用渥太華評分量表記錄腸腔糞水量,并將結(jié)果反饋給門診醫(yī)生;因腸鏡充氣和旋鏡時,易出現(xiàn)嗆咳、躁動導(dǎo)致低氧血癥而危及生命,麻醉師根據(jù)實際情況進行丙泊酚等藥物靜脈麻醉,緩慢勻速推注;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易引起惡心、嘔吐、眩暈等不利于術(shù)后復(fù)蘇,麻醉師根據(jù)患者年齡和體重精準用藥,減輕對患者呼吸、循環(huán)功能的影響。檢查中,護理人員嚴密觀察患者呼吸頻率,警惕血氧飽和度的突變發(fā)生,做好術(shù)中操作配合。檢查后,繼續(xù)給予患者心電監(jiān)測及吸氧,由麻醉師進行術(shù)后復(fù)蘇評分,麻醉復(fù)蘇評分達離室標準,護士做好相關(guān)飲食、活動健康教育后方可囑其離室。

1.2.4 制定醫(yī)護麻配合的原則,統(tǒng)一急救意識

凡涉及內(nèi)鏡診療的醫(yī)囑由內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)出,涉及麻醉搶救則由麻醉師發(fā)出。檢查前囑咐患者或其家屬簽署相關(guān)同意書,檢查中嚴格執(zhí)行指令,檢查后囑咐患者依據(jù)醫(yī)囑進行生活。

1.3 觀察指標

① 渥太華腸道準備評分[12]:用于評價患者腸道清潔度,總分值為0～14分,分越高代表患者腸道準備效果越差,分值<5分表示腸道準備充分,分值≥5分表示腸道準備不充分。對比兩組患者的腸道準備充分率;②比較兩組腸鏡檢查時間,包括進鏡與退鏡時間;③Kolcaba舒適狀況評分[13]:包括生理、心理、精神及社會文化4個因子,使用Likert4級評分法,分數(shù)越高代表患者的舒適度越好;④麻醉不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者OBPS評分、腸道準備充分率比較

試驗組患者OBPS評分顯著低于對照組,腸道準備充分率高于對照組,組間差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者OBPS評分、腸道準備充分率比較結(jié)果

2.2 兩組患者腸鏡檢查時間比較

兩組患者退鏡時間比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);試驗組進鏡時間低于對照組,組間差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者腸鏡檢查時間比較結(jié)果

2.3 兩組患者Kolcaba舒適狀況評分比較

試驗組患者總分及生理、心理、精神、社會文化均高于對照組,組間差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者Kolcaba舒適狀況評分比較結(jié)果 單位:分

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及頭暈的發(fā)生率比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果 單位:例(%)

3.討論

腸鏡檢查的效果與腸道準備情況相關(guān),以往研究指出[14,15],老年人因生理機能下降、反應(yīng)力及適應(yīng)能力降低、文化水平受限等原因的影響,導(dǎo)致無痛腸鏡檢查腸道準備充分率較低,故部分患者無法確切判別腸道病變情況。為此,給予老年群體一定的關(guān)注,采用有效的干預(yù)措施提高其腸道準備充分率,是提升其疾病檢出率的關(guān)鍵[16,17]。

本研究結(jié)果顯示,試驗組患者OBPS評分、腸鏡檢查進鏡時間較對照組短,腸道準備充分率較對照組高,提示使用醫(yī)護麻三位一體化護理模式的患者腸道清潔度及腸道準備情況更佳。原因為以往常規(guī)的護理干預(yù)多通過門診及醫(yī)護人員的口頭健康宣教,存在環(huán)境嘈雜、咨詢?nèi)藛T眾多、解答無針對性、健康宣教時間及內(nèi)容有限等缺點,老年患者因高齡記憶力降低,無法通過口頭宣教了解所有腸鏡檢查的相關(guān)知識,因而無法采取有效的腸道準備。醫(yī)護麻三位一體護理模式雖以護士作為主導(dǎo),但患者普遍傾向于信任醫(yī)生,為滿足患者這一特殊的內(nèi)心活動,由內(nèi)鏡醫(yī)生和麻醉師介入心理干預(yù),可促進患者認知行為轉(zhuǎn)變,消除其恐懼心理。醫(yī)護麻三位一體化模式充分發(fā)揮了醫(yī)生、護士、麻醉師的作用,能更為全面的持續(xù)性督促患者進行充分的腸道準備,針對性提供有效措施,使患者無痛腸鏡檢查的效果明顯提高。試驗組患者的Kolcaba舒適狀況評分較對照組高,提示試驗組患者的護理體驗更理想,護患關(guān)系更和諧,其原因為醫(yī)護麻三位一體化模式加強了醫(yī)生、護士及麻醉師之間的良性互動,促進了三者工作間的溝通,便于更好地分析和交接患者的情況,一定程度上彌補了對患者信息了解不充分的缺點。對于老年患者從醫(yī)護麻三方多維度了解疾病相關(guān)知識,拉近了醫(yī)患間的關(guān)系,在三方輔助下患者的依從性也明顯提高,更利于提高檢查結(jié)果的有效性。在門診期間,患者若遇到問題無法解決可能導(dǎo)致其心理狀態(tài)受到影響,而醫(yī)護麻三位一體化模式能夠使患者從不同崗位的醫(yī)護人員獲得幫助,消除了患者的恐懼與不安情緒,提高其腸道準備的滿意度及下次再行腸鏡檢查的意愿。

同時,該模式改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護麻溝通不精準、管控分離的弊端,當醫(yī)療工作與護理工作相融合時,工作流程得到優(yōu)化,有更多的時間和精力為患者服務(wù),更好滿足患者的需要。良好的醫(yī)護麻合作還能調(diào)動護士的主觀能動性,促進醫(yī)護麻團隊整體業(yè)務(wù)水平的提升。

綜上所述,老年患者行無痛腸鏡檢查采取醫(yī)護麻三位一體化護理模式能夠提高腸道準備充分率,提高患者的舒適度,未見不良反應(yīng),是一種行之有效的干預(yù)方案。但本研究仍存在一些不足之處,例如樣本的數(shù)量較小,在今后的研究中將會進一步擴大樣本數(shù)量,使研究結(jié)果更加客觀、科學(xué)。