字文麗 李 團 余玉環(huán) 李菊香 林惠仙

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronaryintervention,PCI)是冠心病患者重要的血運重建手段,但術(shù)后仍有10%～20%的患者再次出現(xiàn)狹窄[1],這與術(shù)后心臟康復不到位相關(guān),而心臟康復需要規(guī)律運動,但PCI是一項有創(chuàng)操作,術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率較高,因此患者存在恐動的心理和術(shù)后運動耐量下降的情況[2]?？謩影Y也稱為運動恐懼(kinesophobia),是指過度的、非理性的恐懼,因患者主觀害怕運動對身體產(chǎn)生傷害而導致不良的心理狀態(tài)[3]。研究顯示[4],近45.5%的心臟康復患者對運動感到焦慮和恐懼,且PCI后的患者恐懼程度較高。PCI術(shù)后患者對運動康復缺乏了解,存在高水平恐動,影響康復進程,故探索一種針對恐動癥的安全可靠的干預方案意義深遠。目前,國內(nèi)有關(guān)PCI術(shù)后患者運動恐懼的研究多集中于現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析[5],對其進行干預的研究較少。國外學者提出用暴露療法[6],即讓患者堅持參與運動有助于降低運動恐懼水平。本研究結(jié)合患者實際,將擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法干預應用在首次行PCI患者中?；谧游缌髯W說和相關(guān)理論,“腎在志為恐”,提示恐懼與腎相對應,順應自然,選擇酉時(17:00～19:00)腎經(jīng)最旺[7],考慮到部分患者參與干預的依從性,避開用餐時間,本研究選擇18:30開始干預,報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取云南省某三甲醫(yī)院心內(nèi)科首次行PCI術(shù)且合并運動恐懼的72例非急診手術(shù)的患者,入組患者按照隨機數(shù)字表分為2組,每組36例,兩組均無病例脫落。運動恐懼借助心臟病患者運動恐懼量表(Tampa scale for kinesophobia heart,TSK Heart)進行評價。該量表由B?ck等人編制[6],由雷夢杰等漢化[8],測評評分>37分提示高水平運動恐懼。試驗組和對照組在入院床位分配時即分配到不同樓層,試驗組入住7樓,對照組入住8樓,且按照病種分配住院房間,故本研究可在患者房間內(nèi)集中開展干預研究。本研究已通過醫(yī)院倫理審查,患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。兩組基線數(shù)據(jù)及一般資料對比詳見表1,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入組標準

納入標準:患者為首次行PCI手術(shù),且為非急診手術(shù)的患者;PCI手術(shù)操作成功;無精神疾病;無視聽障礙;在術(shù)后1小時內(nèi)由同一研究者評分,TSK Heart評分>37分的患者;根據(jù)《中國心臟康復與二級預防指南》評估運動風險分層為低危[9]。

排除標準:合并其他嚴重臟器功能不全、嚴重感染、惡性腫瘤患者、肢體殘疾患者;有其余運動鍛煉方式的患者;經(jīng)同一研究者評估NYHA心功能為Ⅳ級患者。

退出標準:未能全程參與者、干預期間失訪者。

1.3 方法

1.3.1 干預方法

對照組采用常規(guī)護理方案,監(jiān)督患者嚴格遵醫(yī)囑服藥,并在術(shù)后告知患者加強運動及規(guī)律運動的益處,告知患者放松情緒,保證睡眠,做好常規(guī)心理護理。

試驗組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上給予擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法的干預方案。邀請患者入組前加入微信群,方便隨訪交流,試驗組命名為“康養(yǎng)群”,對照組命名為“陽光群”,以區(qū)分兩組患者。試驗組在住院期間每日下午18:30由同一研究者面對面教會患者八段錦功法,出院前確保其掌握動作要領(lǐng)并完成考核,并教會患者騰訊會議使用方法(若患者不會操作智能手機,則邀請能使用騰訊會議和微信的1名家屬入群),確?；颊叱鲈汉罂梢岳抿v訊會議軟件在會議群里準時參加和收聽八段錦功法口號,并待功法訓練結(jié)束后播放音樂,囑患者在微信群內(nèi)回復每天鍛煉及音樂收聽執(zhí)行情況,逐一督導。八段錦功法動作要領(lǐng)以國家體育總局健身氣功管理中心主編的《健身氣功·八段錦》為標準[10],一套為8式,時長約30分鐘,每天練習全套1次,共持續(xù)訓練60天。鍛煉過程中全程攜帶運動手表監(jiān)測心率,確保運動狀態(tài)最大心率在“170-年齡”以下,且無其余不適癥狀。

羽調(diào)式音樂選用代表曲目《漢宮秋月》[11],對腎臟進行調(diào)節(jié),有鎮(zhèn)靜安神之功[12]。此法屬于中醫(yī)外治法,通過體外刺激實現(xiàn)治療目的,安全無毒,綠色溫和[13]。此曲目約5分鐘,囑患者閉目靜聽,音量以35～45分貝為宜,2次/天,共計10分鐘,持續(xù)干預60天。每天將此曲目發(fā)送在微信群,防止患者遺忘及音頻資料遺失。每天18:30開始,八段錦鍛煉總時用30分鐘,羽調(diào)五行音樂播放《漢宮秋月》(古箏版)每天連續(xù)播放2次,用時10分鐘,每天干預時長共計40分鐘,確保在患者住院和出院期間均由同一研究團隊成員負責督促訓練,囑其不適隨診,有疑問可在微信群內(nèi)詢問,可獲得及時解答。

1.3.2 測評項目及方法

運動恐懼:本研究運動恐懼的評估采用中文版心臟病患者運動恐懼量表量[8]測評。該量表共17個條目,得分范圍 17～68分,分數(shù)越高代表恐動水平越高。測評兩組患者干預前、干預60天后的運動恐懼水平。

運動耐力:主要通過六分鐘步行試驗進行描述。此試驗場地選擇醫(yī)院心內(nèi)科住院樓7樓走廊,周圍已配備扶手,以便出現(xiàn)意外及不適時拉扶。總長度30米,每米間隔處有小標識,方便測量,折返處放置交通錐標志。試驗結(jié)束后,根據(jù)步道距離、折返次數(shù)和剩余距離計算出總的步行距離[14]。根據(jù)患者六分鐘步行距離(6Minute walk Distance,6MWD)分為4個等級,距離越遠層級越高,達到3級或4級說明心功能達到或接近正常[15]。

睡眠質(zhì)量評分:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表進行測評最近1個月的睡眠質(zhì)量,共7個維度,18個條目。各維度得分之和為總分,總分范圍為0～21分,分值越低代表睡眠質(zhì)量越好[16]?？偡?～5分代表睡眠質(zhì)量很好,6～10分代表睡眠質(zhì)量尚可,11～15分代表睡眠質(zhì)量一般,16～21分代表睡眠質(zhì)量很差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 運動恐懼

兩組干預前后的運動恐懼評分情況見表2,干預后試驗組的運動恐懼得分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者干預前后運動恐懼(恐動癥)評分情況

2.2 活動耐力(六分鐘步行試驗)

兩組干預前后活動耐力的評分情況見表3,用六分鐘步行試驗的測評數(shù)據(jù)表示。干預后試驗組的六分鐘步行試驗得分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者活動耐量比較

2.3 睡眠質(zhì)量

兩組睡眠質(zhì)量評分情況用PSQI量表評分,兩組干預后得分均低于干預前,提示睡眠質(zhì)量有所改善;干預后試驗組的測評得分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者睡眠情況評分比較(PSQI評分)

3.討論

3.1 基于子午流注理論的擇時八段錦、羽調(diào)五音療法用于PCI術(shù)后患者的適用性

早期的活動康復和心理治療可提高術(shù)后康復效果[17],盡早開展運動康復有效降低患者炎性細胞因子水平,改善血管內(nèi)皮功能,有利于缺血區(qū)域微小血管的再生,促進心臟功能恢復[18],故早期開展運動對患者有益。八段錦為中低強度的有氧運動,通過全身的鍛煉、舒展,平衡呼吸,增強心肺功能,從而通過運動“暴露療法”降低了運動恐懼,增強了運動耐力,有助于患者的康復。同時,練習八段錦要求平心靜氣,可有效調(diào)節(jié)患者情緒,提高睡眠質(zhì)量。子午流注理論下的“腎精”最旺時期擇時開展八段錦運動有助于患者順應自然,促進健康。通過聲樂刺激大腦皮層,調(diào)節(jié)身心狀態(tài),與擇時八段錦有機配合,患者可居家操練,幾乎不占用社會資源,整體強度不大,操作簡單,易于掌握,適合廣泛開展應用。

3.2 擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法的優(yōu)勢與推廣價值

八段錦功法訓練力度柔和、動靜結(jié)合,簡便安全,適用人群廣,不易造成疲勞和意外,動作簡單,患者接受度高。部分患者PCI術(shù)后由于擔心因運動對身體造成傷害,開展八段錦優(yōu)勢得天獨厚:首先,八段錦傳統(tǒng)功法起源于祖國醫(yī)學,是源遠流長的傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù),深得患者信賴,配合度高。其次,八段錦和五音療法實施過程,無須單獨購買鍛煉器材,節(jié)約醫(yī)療開支,借助手機完成音樂播放,對場地要求低,可操作性強。第三,運動幅度小,耗費體力少,易于堅持。另外,羽調(diào)音樂悅耳動聽,推廣效果好。

3.3 擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法的思考與認識

3.3.1 擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法的中醫(yī)學解釋與治療

子午流注理論提倡擇時施治,選擇在對應氣血最旺盛時辰內(nèi)采取有效的干預手段,使治療效果達到最佳[19]。本研究恐懼對應五臟中的腎,選取18:30進行干預,順應自然。PCI術(shù)后盡早行心臟康復能促進冠脈側(cè)支循環(huán)形成,增加心肌血液灌注,改善心功能儲備[20],而心臟康復以運動為主,開展養(yǎng)心、調(diào)息,因此較為安全的八段錦訓練符合心臟康復要求。訓練時患者緩慢呼吸、氣沉丹田,提拉胸腹和腰背,滋養(yǎng)周身,改善心功能,有助于放松身心[21]。八段錦訓練通過特有的8個動作鍛煉全身各處,有效改善骨骼功能,提升運動能力[22],從而增強體適能和運動耐力。八段錦訓練為健身氣功保健康復操,有效促進形神放松,寧心安神[23],通過肢體運動疏通經(jīng)絡(luò),暢通氣血,調(diào)和陰陽,扶正祛邪,保持良好的情緒狀態(tài)[24],調(diào)節(jié)呼吸使氣息綿延悠長,增強心肺功能,加速康復。

羽調(diào)音樂具有滋陰潛陽的作用且柔和清潤,可在第一次播放前講解《漢宮秋月》起源及傳說故事,引導和幫助患者理解音樂表達的含義,讓患者在音樂營造的氛圍中用心體驗,從而達到更佳的治療效果[25]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講“羽動腎”,提示音樂對人體臟腑氣血產(chǎn)生相應的影響,羽調(diào)與腎相對應,恐傷腎,羽如水,可入腎治恐。五音療法通過“樂與人和”來調(diào)節(jié)陰陽、情志相勝,使臟腑代償功能旺盛、情志通達舒暢,進而發(fā)揮作用[26]。羽調(diào),屬性為水,通于腎臟,曲調(diào)清潤、清純,如高山流水,富于清澈與光彩,有助于調(diào)節(jié)腎與膀胱功能,利水滋陰,寧心降火,達到氣血協(xié)調(diào)、寧心安神的目的,有效解除恐懼,從而降低恐動癥,規(guī)律運動,促進康復。

3.3.2 擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法的現(xiàn)代醫(yī)學解釋與治療

八段錦訓練進行全身旋轉(zhuǎn)動作,刺激和通調(diào)經(jīng)絡(luò),改善機體血液循環(huán)[27],加快了能量恢復和乳酸分解,提高了肌肉力量,練習時身體整體處于沉靜、自然的狀態(tài)中,心功能、運動耐力的恢復促進患者身心健康,降低恐動水平。運動促進人體分泌內(nèi)啡肽,產(chǎn)生愉悅感,能減輕不良情緒和軀體不適感,改善睡眠[28]。音樂可提高垂體腦啡肽濃度,可調(diào)節(jié)人體的情緒狀態(tài)。羽調(diào)五音療法將音樂與傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合,實現(xiàn)了天地人合一,也更具針對性,舒緩心情、協(xié)調(diào)陰陽,調(diào)和氣血。音樂節(jié)奏、曲式及音頻等可與患者機體經(jīng)絡(luò)形成共振,促進氣血津液的平衡與調(diào)節(jié)[29],促進身心共鳴,調(diào)動患者的潛意識,調(diào)節(jié)不良情緒及睡眠。

4.小結(jié)與展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出,健身氣功是新時代發(fā)展的需要,開展傳統(tǒng)健身氣功療法符合時代需求?！半p心醫(yī)學”模式強調(diào)醫(yī)護人員除關(guān)注患者器質(zhì)性心臟問題之外,還應關(guān)注患者的心理健康和情緒狀態(tài),身心同治。本研究采用擇時八段錦聯(lián)合羽調(diào)五音療法有效降低患者的運動恐懼水平,增強運動耐力和提升睡眠質(zhì)量,安全、經(jīng)濟,值得推廣應用。本研究存在因納入標準為首次行PCI術(shù)后非急診手術(shù)且合并運動恐懼的患者樣本量的限制,僅分為聯(lián)合組和空白對照組,后續(xù)研究中可進一步擴大樣本量,分設(shè)擇時八段錦組、羽調(diào)五音療法組、聯(lián)合組和空白對照組4個組別,組間比較得出最佳干預方案。同時本研究也存在因干預時間短,心功能和其他實驗室指征改變不大,無法追溯遠期療效,后續(xù)期待進一步探索和研究,延長干預時間,增加多中心、大樣本的干預人群,以進一步探索遠期療效,造?；颊?。