荊海燕 陳玉蘭

心力衰竭(Heart failure,HF)并不是一個獨立的疾病,而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心力衰竭是目前全世界發(fā)病率、死亡率最高,疾病負(fù)擔(dān)最重的心血管疾病之一[1]。根據(jù)研究顯示,全球約有3770萬人患有心力衰竭,其中發(fā)達(dá)國家的心力衰竭患病率達(dá)到1%～2%,而心力衰竭的患病率與年齡的增長密切相關(guān),年齡每增加10歲,心力衰竭的患病率就增加1倍[2]。隨著年齡增長,身體各機能加速退化,再合并其他疾病,導(dǎo)致老年心力衰竭患者的預(yù)后較差,死亡率高。我國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國心力衰竭的患病率在過去15年間增加了44%,心力衰竭患者增加了900多萬人[3]。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,在25歲以上的中國人中,心力衰竭患者約達(dá)1205萬,每年新發(fā)心衰患者297萬。且隨著年齡增長,心力衰竭患病率和發(fā)病率均明顯增加,老年心力衰竭患者的再入院率和死亡率較高[4]。因此,為老年人群選擇安全有效的運動方式至關(guān)重要,已有多項研究結(jié)果指出太極拳能夠改善老年心力衰竭患者的心臟功能和生活質(zhì)量。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外已發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT),探討太極拳對老年心力衰竭患者的療效,以期為太極拳在老年心力衰竭患者中的進一步研究提供循證證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,檢索時間為從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2023年1月10日。使用布爾邏輯運算符對關(guān)鍵詞進行組配,以達(dá)到全面檢索的目的。對檢索到的文獻使用滾雪球的方式查閱其參考文獻和引證文獻,以擴大檢索范圍。中文數(shù)據(jù)庫以“(太極拳)and(老年)and(心力衰竭)”為檢索詞,英文數(shù)據(jù)庫以“(Tai Chi)and(Elderly)or(old)and(Heart failure)”為檢索詞。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)PICOS原則納入文獻。①研究對象(population):符合心力衰竭診斷的患者[5](平均年齡≥60歲);②干預(yù)措施(intervention):試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合太極拳鍛煉;③對照措施(control):常規(guī)治療;④結(jié)局(outcome):結(jié)局指標(biāo)包括血漿腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離(6MWD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ);⑤研究設(shè)計(study design):RCT研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①個案報道、綜述、會議摘要;②非中英文文獻;③無法獲得全文的文獻;④研究數(shù)據(jù)不清晰、不完整或無法進行數(shù)據(jù)合并分析的文獻;⑤進行多組對比的文獻;⑥低質(zhì)量文獻(文獻質(zhì)量評價等級為C級)。

1.3 文獻篩選和資料提取

首先根據(jù)檢索式初步檢索出相關(guān)文獻共7190篇,再使用EndNote X7軟件對重復(fù)文獻進行刪除,刪除后文獻共5828篇。由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)分別閱讀剔除重復(fù)后的文獻標(biāo)題和摘要進行篩選,交叉核對,獲得文獻70篇。閱讀全文后,復(fù)篩獲得文獻13篇,由于結(jié)局指標(biāo)不符合多組對比,刪除3篇文獻,最終納入文獻共10篇,并進行資料提取的匯總。在此過程中如遇到分歧,則咨詢第3名研究人員幫助判斷納入與否。資料提取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、試驗組與對照組的干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0的標(biāo)準(zhǔn)分別進行評價,評價后雙方進行比對,如遇分歧,則咨詢第3位研究人員協(xié)助評價。評價標(biāo)準(zhǔn)共包含7項內(nèi)容,若7項標(biāo)準(zhǔn)均滿足,則該文獻為A級;若部分滿足,為B級;若均不滿足,為C級,按照文獻排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)納入RevMan 5.4軟件內(nèi)進行數(shù)據(jù)分析,計量資料使用均方差(mean difference,MD),計量資料使用危險值(relative risk,RR)進行合并。觀察各效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(95%CI)。觀察P和I2,若P≥0.01且I2≤50%,認(rèn)為異質(zhì)性可接受,使用固定效應(yīng)模型;反之,若P<0.01且I2>50%,認(rèn)為異質(zhì)性過大,使用隨機效應(yīng)模型。對異質(zhì)性過大的研究進行敏感性分析或亞組分析。若研究超過10篇RCT文獻,需進行漏斗圖的制作與分析。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本研究初步檢索出相關(guān)文獻共7190篇,經(jīng)過軟件剔除重復(fù)文獻后得到5828篇文獻,2名研究人員按照納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻,最終納入文獻共10篇[6～15],其中包括5篇中文文獻,5篇英文文獻。具體的文獻篩選流程及最終結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的10篇文獻共733例患者,其中試驗組患者369例,對照組患者364例,納入的文獻基本特征見表1。

表1 文獻基本特征(n=10)

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的10篇文獻質(zhì)量評價均為B級,整體質(zhì)量一般,納入的文獻質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入文獻質(zhì)量評價圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 太極拳鍛煉對血漿腦鈉肽水平的影響

共有8篇[7～13,15]文獻將血漿腦鈉肽(BNP)水平作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標(biāo),試驗組289例,對照組281例。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=94%,P<0.00001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當(dāng)去除于曼麗等[8]的研究后發(fā)現(xiàn)I2由94%降至5%,P=0.39,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組的血漿腦鈉肽水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-10.91,95%CI-13.36～-8.46,Z=8.72,P<0.00001),研究結(jié)果有意義,可認(rèn)為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效降低血漿腦鈉肽(BNP)的水平,見圖3。所納入的文獻中符合該評價指標(biāo)的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

圖3 兩組血漿腦鈉肽水平比較的森林圖

2.4.2 太極拳鍛煉對6分鐘步行距離的影響

共有6篇文獻[7～9,11,12,15]將6分鐘步行距離作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標(biāo),試驗組234例,對照組231例。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=77%,P=0.005),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當(dāng)去除于曼麗等[8]的研究后發(fā)現(xiàn)I2由77%降至26%,P=0.25,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組的6分鐘步行距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=33.12,95%CI 22.79～43.45,Z=6.29,P<0.00001),研究結(jié)果有意義,可認(rèn)為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效增加6分鐘步行距離,見圖4。所納入的文獻中符合該評價指標(biāo)的文獻未超過10篇,因此未進行漏斗圖分析。

圖4 兩組6分鐘步行距離水平比較的森林圖

2.4.3 太極拳鍛煉對左心室射血分?jǐn)?shù)的影響

共有8篇[6～11]文獻將左心室射血分?jǐn)?shù)作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標(biāo),試驗組274例,對照組273例。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=97%,P<0.00001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=4.73,95%CI 0.64～8.82,Z=2.27,P=0.02),研究結(jié)果有意義,可認(rèn)為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效提升左心室射血分?jǐn)?shù)的水平,見圖5。所納入的文獻中符合該評價指標(biāo)的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

圖5 兩組左心室射血分?jǐn)?shù)水平比較的森林圖

2.4.4 太極拳鍛煉對明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷分?jǐn)?shù)的影響

共有6篇[7～9,11,14,15]文獻將明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷評分作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標(biāo),試驗組230例,對照組231例。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=78%,P=0.001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當(dāng)去除周冰等[6]的研究后發(fā)現(xiàn)I2由78%降至45%,P=0.14,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷分?jǐn)?shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.06,95%CI -1.30～-0.82,Z=8.60,P<0.00001),研究結(jié)果有意義,可認(rèn)為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效降低明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷的分?jǐn)?shù),見圖6。所納入的文獻中符合該評價指標(biāo)的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

圖6 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷分?jǐn)?shù)比較的森林圖

3.討論

康復(fù)運動是心力衰竭患者一項重要的非藥物治療方法,太極拳是中國傳統(tǒng)運動,也是近年來心臟康復(fù)的研究熱點。在新版《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識》中,推薦太極拳作為慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的有氧運動方式[16]。美國心臟協(xié)會聲明,太極拳可以作為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助康復(fù)方法,并有助于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量[17]。隨著太極拳的演變與發(fā)展,目前出現(xiàn)了多種太極拳的類型和派別,常見太極拳類型包括十二式、二十四式和四十二式等,其中以二十四式太極拳最常見,常見太極拳派別有楊氏太極拳和吳氏太極拳。在太極拳的練習(xí)時長和頻率上也未能達(dá)成統(tǒng)一,一般為一周2～3次,每次60分鐘左右[18],但要根據(jù)每位患者的具體情況制定個體化的太極拳鍛煉方案,并嚴(yán)密觀察療效。

老年心力衰竭患者是跌倒的高發(fā)人群[19],有研究表明擔(dān)心運動不安全,即害怕跌倒心理,是老年心力衰竭患者發(fā)生跌倒的高危因素,若不加以干預(yù),將形成惡性循環(huán)[20]。老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以產(chǎn)生自信和安全感[21],形成積極效應(yīng),進而增強對抗疾病的信心,達(dá)到促進心臟功能康復(fù)的目的。

血漿腦鈉肽的水平主要反映心室壓力和容量負(fù)荷的變化,可以協(xié)助診斷心力衰竭,評價心臟功能的水平。根據(jù)本文分析結(jié)果顯示,太極拳可以有效降低老年心力衰竭患者的血漿腦鈉肽水平,這與張志宏的[22]研究結(jié)果一致。6分鐘步行試驗和左心室射血分?jǐn)?shù)同樣可以作為判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo),6分鐘步行距離超過450米為輕度心力衰竭:左心室射血分?jǐn)?shù)反映的是左心室的收縮功能,正常值為50%～70%,當(dāng)發(fā)生收縮性心力衰竭時,該值隨之下降。本文分析結(jié)果顯示,太極拳可以有效改善6分鐘步行試驗和左心室射血分?jǐn)?shù)的水平。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷是適合于慢性心力衰竭患者使用的生活質(zhì)量調(diào)查表,分值越高代表生活質(zhì)量越差。本文數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示太極拳可以有效降低老年心力衰竭患者的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷的評分,這與王新婷等[23]的研究成果一致。另外,Hao Y等[24]的研究數(shù)據(jù)表明太極拳可以降低老年心力衰竭患者的心率和峰值耗氧量。

本篇Meta分析是對多個隨機對照試驗進行匯總和二次分析,在此過程中可能會產(chǎn)生人為的偏倚。①本篇Meta分析僅納入了中英文文獻,可能由于語言的限制存在語言偏倚。②本篇Meta分析檢索了8個數(shù)據(jù)庫,未對其他數(shù)據(jù)庫的文獻進行檢索,可能存在文獻漏檢。③納入文獻的數(shù)量較少,在文獻分析過程中有一定的局限性。④納入文獻的質(zhì)量均為B級,缺少高質(zhì)量文獻,這會對Meta分析結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定的影響。⑤納入文獻中的太極拳運動的干預(yù)時間和具體方法不統(tǒng)一。因此,今后仍需開展高質(zhì)量、多樣本和范圍廣的相關(guān)研究以進一步驗證研究結(jié)果。