陳科明，黃從伍，陳林清，歐陽凱，解志波，彭慶星，丘鵬程

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 骨二科，廣東 深圳 518103 ）

對于膝部骨關(guān)節(jié)病變，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能的一種重要治療手段，與非手術(shù)治療相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更有效地緩解疼痛和改善功能［1］。然而，由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)部位嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，因此研究圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)如何影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果也引起臨床上的關(guān)注。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期止痛技術(shù)已從中央神經(jīng)阻滯轉(zhuǎn)移至周圍神經(jīng)阻滯或局部浸潤鎮(zhèn)痛［2］。一些研究指出，局部浸潤鎮(zhèn)痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中早期功能恢復(fù)和疼痛控制的一種安全有效的治療選擇［3-4］。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)與神經(jīng)刺激技術(shù)的結(jié)合，周圍神經(jīng)阻滯的安全性和有效性也得到了改善［5］。然而，哪種鎮(zhèn)痛技術(shù)適合于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭議。此外，目前許多有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究傾向于將重點更多地放在術(shù)后疼痛上，而不是長期的功能狀態(tài)［6-7］。鑒于此，本文研究周圍神經(jīng)阻滯與局部浸潤鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥指標(biāo)、功能恢復(fù)指標(biāo)及住院期間使用藥物和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年5 月至2019 年5 月期間在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90 例為研究對象，其中男43 例，女47例；平均年齡（75.8±13.2）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。在90 例患者中，進行周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的患者42 例（周圍神經(jīng)阻滯組）；進行局部浸潤鎮(zhèn)痛的患者48 例（局部浸潤組），兩組患者的平均年齡、ASA 分級、性別構(gòu)成比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②凝血功能正常；③進行周圍神經(jīng)阻滯或局部浸潤進行鎮(zhèn)痛；④年齡＞60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非典型進展，如醫(yī)院內(nèi)死亡、術(shù)后使用呼吸器、再次手術(shù)、長期住院（＞100 d）和術(shù)前長期住院（＞14 d）；②在脊柱和/或硬膜外麻醉下進行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；③在未進行長效局部麻醉的情況下進行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；④存在皮膚感染；⑤伴糖尿病、慢性疼痛史、藥物依賴史；⑥羅哌卡因和左旋布比卡因過敏史；⑦缺少基線數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)不完整。

1.2 方法

收集兩組患者病例資料，包括入院時和術(shù)后第1 天炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和皮質(zhì)醇；入院、出院時和出院后3 個月的Barthel 指數(shù)、功能、畸形、肌力、視覺模擬量表（VAS）評分、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分、膝關(guān)節(jié)活動度、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間，同時收集兩組患者出現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥和住院期間使用藥物情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時和術(shù)后第1 天白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6、皮質(zhì)醇水平比較

兩組術(shù)后第1 天CRP、IL-6 和皮質(zhì)醇的水平較術(shù)前均明顯升高，且術(shù)后第1 天局部浸潤組CRP、IL-6 和皮質(zhì)醇的水平明顯高于周圍神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組入院時和術(shù)后第1 天白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6、皮質(zhì)醇水平比較（）

表1 兩組入院時和術(shù)后第1 天白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6、皮質(zhì)醇水平比較（）

注：t'、P'為術(shù)后第1 天兩組間比較。

2.2 兩組不同時間點功能指標(biāo)情況比較

兩組出院時和出院后3 個月Barthel 指數(shù)、功能、畸形、肌力、VAS 評分、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、WOMAC 評分較入院時均明顯改善，且出院后3 個月的功能恢復(fù)較出院時也明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院時，周圍神經(jīng)阻滯組患者的VAS 評分和膝關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于局部浸潤組，且出院后3 個月，周圍神經(jīng)阻滯組患者膝關(guān)節(jié)活動度仍優(yōu)于局部浸潤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。Barthel 指數(shù)、功能、畸形、肌力、HSS 評分、WOMAC 評分、主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間在兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組不同時間點功能指標(biāo)情況比較（）

表2 兩組不同時間點功能指標(biāo)情況比較（）

注：1）組內(nèi)與入院時比較，P＜0.05；2）組內(nèi)與出院時比較，P＜0.05；3）兩組間同一時間點比較，P＜0.05。

2.3 兩組住院期間使用藥物情況和并發(fā)癥比較

局部浸潤組使用＞400 μg 芬太尼的比例和使用噴他佐辛的比例均明顯高于周圍神經(jīng)阻滯組，且局部浸潤組術(shù)后使用止吐藥和術(shù)中出現(xiàn)高血壓的比例也明顯高于周圍神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。而兩組使用非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚和手術(shù)部分感染的比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組住院期間使用藥物情況和并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，機體經(jīng)手術(shù)后會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，而這些反應(yīng)影響著術(shù)后恢復(fù)的進程。目前，CRP 和IL-6 在評估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥反應(yīng)中起著確定的作用，研究表明，IL-6 是急性期反應(yīng)術(shù)后的主要內(nèi)源性蛋白質(zhì)介體，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP［8］；此外，皮質(zhì)醇在調(diào)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥反應(yīng)狀態(tài)也具有重要的作用［9］。目前的研究表明，不同的鎮(zhèn)痛方法影響著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥反應(yīng)［10］。本研究結(jié)果顯示，周圍神經(jīng)阻滯和局部浸潤用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均會影響術(shù)后機體的炎癥反應(yīng)，但周圍神經(jīng)阻滯組CRP、IL-6 和皮質(zhì)醇水平的升高程度明顯低于局部浸潤組，可能是由于周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于局部浸潤，進而減輕患者的程度，降低應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的程度。

不同鎮(zhèn)痛方法同樣影響著患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復(fù)［10］。在一項局部浸潤注射和股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果薈萃分析結(jié)果顯示，股神經(jīng)阻滯患者疼痛減輕明顯，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度改善較好［11］；一項薈萃分析也指出，股神經(jīng)阻滯組的術(shù)后2 d 和術(shù)后6 周的運動范圍和膝關(guān)節(jié)評分分別高于局部浸潤組［12］；另一項研究也指出，周圍神經(jīng)阻滯組能為患者提供強大的疼痛控制能力［13］，這些研究的結(jié)論與本研究的結(jié)果一致，本研究結(jié)果表明周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在改善膝關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分方面均優(yōu)于局部浸潤鎮(zhèn)痛。但本研究也發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的Barthel 指數(shù)、功能、畸形、肌力、HSS 評分、WOMAC 評分、在周圍神經(jīng)阻滯組和局部浸潤之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而也有研究指出，股神經(jīng)阻滯和局部浸潤對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能狀態(tài)影響沒有顯著差異［6］。一項研究指出，周圍神經(jīng)阻滯組在術(shù)后第1 天的運動能力明顯低于局部浸潤組，可能是由于大多數(shù)周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥同時作用于感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，因此會發(fā)生短暫的運動麻痹，導(dǎo)致恢復(fù)行走的時間延遲［3］。在本研究中，兩組患者主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量較小。

此外，本研究表明周圍神經(jīng)阻滯組芬太尼和噴他佐辛的消耗量低于局部浸潤組，這與之前的研究結(jié)果一致［4-5］，然而，也有研究表明，周圍神經(jīng)阻滯和局部浸潤在疼痛量表和鎮(zhèn)痛劑消耗方面并無顯著差異［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，與局部浸潤組相比，周圍神經(jīng)阻滯組手術(shù)期間高血壓發(fā)作的發(fā)生率明顯較低，可能是由于所有的周圍神經(jīng)阻滯都是在手術(shù)開始之前已完成，但許多局部浸潤的止痛技術(shù)在手術(shù)結(jié)束時進行的，因此，局部浸潤鎮(zhèn)痛可能不能預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間出現(xiàn)高血壓。同時，本研究中周圍神經(jīng)阻滯組和局部浸潤組感染并發(fā)癥發(fā)生率低于5%，兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)對感染并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響，這與研究報道一致［16］，此外，也有研究指出周圍神經(jīng)阻滯的使用不會影響進行全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率［17］。

綜上所述，與局部浸潤鎮(zhèn)痛相比，周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可明顯降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)活動度，同時減少鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的使用量和手術(shù)期間的高血壓發(fā)生率。但由于本研究存在樣本量較小、單中心、在分析之前排除了嚴(yán)重病例等不足之處，關(guān)于本研究的結(jié)論仍有待進一步論證。