毛振，葉昶，魏卓，雙松濤，范哲奇，陸攀，丁大帥

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 錦州 121000；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 泌尿外科，湖北 孝感 432100 ）

泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤中腎腫瘤的發(fā)病率居于第二位，其中局限性腎腫瘤的發(fā)生率占比較大，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）是目前治療局限性腎腫瘤的主要手術(shù)方式［1］。LPN 可獲得與根治性腎切除術(shù)相同的療效，并且具有保護(hù)腎功能、并發(fā)癥發(fā)生率低和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。LPN 通過(guò)使用血管阻斷夾暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈以求取得清晰的手術(shù)視野，方便手術(shù)中操作以及對(duì)創(chuàng)面的縫合，阻斷腎動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致腎臟的熱缺血及再灌注損傷，縫合創(chuàng)面則會(huì)損傷切口周圍部分正常的腎實(shí)質(zhì)，最終影響腎功能［4］。并且隨著腎臟熱缺血時(shí)間（warm ischemia time,WIT）的延長(zhǎng)，殘余腎單位的腎功能損害更加不可逆轉(zhuǎn)。局限性腎腫瘤手術(shù)在確保腫瘤療效的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)盡可能的保護(hù)腎功能。

“零缺血”技術(shù)是指手術(shù)過(guò)程中不阻斷腎動(dòng)脈，這樣可以防止因腎臟熱缺血、再灌注造成的腎功能損傷，所以能較大程度上對(duì)腎臟起保護(hù)作用?！懊饪p合”則是指在腫瘤切除后，不縫閉腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，而是采用雙極電凝對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)縫合導(dǎo)致的腎單位的損傷。腎部分切除術(shù)最終的目標(biāo)是明確的，需要保證切緣的陰性，最大程度的保護(hù)腎功能，以及盡可能的減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，“零缺血免縫合”是腹腔鏡腎部分切除術(shù)技術(shù)上的創(chuàng)新改進(jìn)，使其便于掌握以及易于應(yīng)用，對(duì)于保留腎功能和減少并發(fā)癥是有意義的，能在更多的醫(yī)院開(kāi)展此手術(shù)而使更多患者獲益也是有意義的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年7 月至2022 年1 月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院進(jìn)行了后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎腫瘤的患者資料，共25 例，此研究通過(guò)院倫理委員會(huì)倫理審核。病例分為兩組，其中A 組12 例行阻斷腎動(dòng)脈的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy with renal artery occlusion,RAO-RLPN），B 組13 例行后腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with zero-ischemia and sutureless,ZS-RLPN），兩組手術(shù)均由同一手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤側(cè)別、腫瘤R.E.N.A.L 評(píng)分、術(shù)前術(shù)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate,GFR）等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2019 版）中保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證；②局限性外生性腎腫瘤直徑≤3 cm；③A、B 兩組患者的手術(shù)均由同一腔鏡下腎切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血肌酐、血尿素氮水平異常者；②完全內(nèi)生型腎腫瘤；③腎腫瘤距離腎竇或集合系統(tǒng)小于4 mm。

1.2 術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪指標(biāo)

觀察比較術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h 內(nèi)血肌酐值及血尿素氮值、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、WIT、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、漏尿等）、病理切緣陽(yáng)性率、輸血率、術(shù)后3 個(gè)月腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定術(shù)腎GFR，短期隨訪內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等方面的差異。

1.3 手術(shù)方法

患者均進(jìn)行全身麻醉，墊高腰橋，取健側(cè)臥位。B 組患者經(jīng)后腹腔入路，建立后腹腔間隙，置入Trocar 穿刺器，調(diào)節(jié)氣腹的壓力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，放置腔鏡操作器械，清除腹膜外脂肪，沿著腰大肌前緣切開(kāi)側(cè)錐筋膜，于腎中部位置顯露游離腎動(dòng)脈，此時(shí)不阻斷，以便術(shù)中出現(xiàn)出血等其他特殊情況使用，打開(kāi)腎周筋膜，有效分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，確定腎腫瘤位置并游離暴露于視野中，在距離腎腫瘤周邊2～5 mm 處使用組織剪剪開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，完整剪除腫瘤并確保腫瘤包膜的完整性，切除過(guò)程中注意有無(wú)明顯出血或破壞集合系統(tǒng)。使用雙極電凝將腫瘤切除創(chuàng)面充分電凝止血，同時(shí)使用吸引器械吸出術(shù)中滲血及電凝過(guò)程中的煙霧，嚴(yán)密止血完成后短暫關(guān)閉氣腹，再次確定術(shù)區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)使用止血紗布或止血凝膠覆蓋創(chuàng)面。將切除腫瘤及相關(guān)病理組織裝入標(biāo)本取物袋中，留置腎周引流管，排出后腹腔氣體，取出Trocar 穿刺器，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)后絕對(duì)臥床5～7 d。A 組患者手術(shù)方法采取傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)，即在術(shù)中分離腎動(dòng)脈受將其暫時(shí)阻斷，切除腎腫瘤后采用免打結(jié)倒刺線縫合的方法縫閉創(chuàng)面。A、B 組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，若符合正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，所有病例無(wú)術(shù)中術(shù)后輸血。A 組常規(guī)組術(shù)中阻斷時(shí)長(zhǎng)(23.50±3.90) min，比較兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)［(131.83±24.88) minvs.(135.38±22.07) min］、術(shù)后 24 h引流量［(88.83±10.91) mLvs.(101.00±12.26) mL］、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)［(7.33±1.78) dvs.(7.58±1.44) d]、術(shù)后術(shù)腎GFR［(41.25±4.20) mL/minvs.(40.67±5.99) mL/min)］等方面數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在術(shù)后24 h 血肌酐［(85.54±4.99) μmol/Lvs.(78.08±8.20) μmol/L］、術(shù)后24 h 血尿素氮［(7.83±1.27) mmol/Lvs.(6.35±3.39) mmol/L］、術(shù)中出血量［(81.08±9.06) mLvs.(136.67±16.13) mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中B 組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，予以抗生素積極抗感染治療，無(wú)發(fā)熱及復(fù)查炎癥指標(biāo)正常后順利出院。兩組患者術(shù)后病理報(bào)告切緣均為陰性。25 例患者在出院后隨訪的3～8 個(gè)月內(nèi)都未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)資料參數(shù)比較（）

表2 兩組手術(shù)資料參數(shù)比較（）

3 討論

隨著超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，早期腎腫瘤的檢出率也越來(lái)越高。目前，對(duì)于臨床T1a 期局限性腎腫瘤，保留腎單位手術(shù)（nephronsparing surgery,NSS）是臨床上主要治療方式。有研究表明，采取保留正常腎實(shí)質(zhì)的腎部分切除術(shù)在與開(kāi)放根治性腎切除術(shù)比較時(shí)，其手術(shù)療效及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并能最大限度的保護(hù)腎功能，降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腎臟病的概率［5］，提高患者的遠(yuǎn)期生存率，多個(gè)診療指南已將腎部分切除術(shù)作為治療局限性腎腫瘤的首選術(shù)式［6］。LPN 是目前微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式，術(shù)中常規(guī)需要阻斷腎蒂，目的是提供一個(gè)相對(duì)無(wú)血的手術(shù)區(qū)域方便術(shù)區(qū)腫瘤準(zhǔn)確的切除及創(chuàng)面的縫合并減少術(shù)中出血。腎動(dòng)脈完全夾閉及松解后必定造成殘余腎單位的缺血及再灌注損傷，對(duì)功能性或解剖性孤立腎患者及慢性腎功能不全的患者來(lái)說(shuō)，殘余腎功能的保護(hù)則更為重要。保留腎單位手術(shù)后患者的腎功能主要影響因素包括手術(shù)中熱缺血時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前腎功能基礎(chǔ)、術(shù)中腎實(shí)質(zhì)的保留以及腎實(shí)質(zhì)的重建［7］。GILL 等［8］提出“零缺血”概念，他將“零缺血”的腎部分切除手術(shù)應(yīng)用于15 例局限性腎腫瘤患者的治療中，為了使需切除腫瘤以外的腎單位達(dá)到“零缺血”狀態(tài)，術(shù)中高選擇性的夾閉相關(guān)滋養(yǎng)腫瘤的各級(jí)分血管分支，或者不阻斷腎動(dòng)脈，最大程度保護(hù)腎功能?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外專家及學(xué)者已經(jīng)形成共識(shí)，WIT 超過(guò)20 min，會(huì)造成不同程度上的不可逆轉(zhuǎn)的腎缺血以及再灌注損害，如果WIT 大于30 min，則對(duì)術(shù)腎形成更為嚴(yán)重的損傷。有研究表明，WIT 與腎功能受損程度呈正相關(guān)，WIT 每增加5 min 會(huì)導(dǎo)致GFR 下降約2.2 mL/min［9］，術(shù)后隨訪出現(xiàn)急性或慢性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加6%［10］，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)必定會(huì)受WIT 限制。說(shuō)明WIT這種危險(xiǎn)因素是臨床上可被控制的，因此，盡可能的減少WIT，將較大程度減少局限性腎腫瘤患者的腎功能影響［11］。

開(kāi)展ZS-RLPN 時(shí)，盡管行“零缺血”技術(shù)，雖說(shuō)完全不夾閉腎動(dòng)脈，但為手術(shù)安全性考慮，需要將腎蒂血管充分游離并顯露術(shù)中備用，以避免術(shù)中出現(xiàn)大出血導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法有效止血。若腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面較深范圍較大，則使用可吸收縫線對(duì)創(chuàng)面基底部進(jìn)行適當(dāng)縫合，或覆蓋止血紗于手術(shù)創(chuàng)面或噴上止血凝膠予以止血，避免出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生尿漏、大出血等其他相關(guān)并發(fā)癥。本次研究中將“零缺血”技術(shù)和雙極電凝免縫合技術(shù)相結(jié)合，同時(shí)應(yīng)用于局限性腎腫瘤的手術(shù)治療中，取得良好的臨床療效。B 組全部患者術(shù)中完全實(shí)現(xiàn)不阻斷腎動(dòng)脈，而免縫合技術(shù)則是通過(guò)臨床中廣泛應(yīng)用的雙極電凝對(duì)腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面嚴(yán)密止血得以實(shí)現(xiàn)。參考國(guó)內(nèi)外多方面相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以及結(jié)合并分析此研究關(guān)于ZS-RLPN 技術(shù)應(yīng)用的情況，將這兩種技術(shù)同時(shí)應(yīng)用腎部分切除術(shù)中，術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，并且可以減少正常腎單位的損傷，更有利于保護(hù)殘腎功能。除了能減少WIT，其在腎實(shí)質(zhì)重建方面也具有優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的LPN 術(shù)中切除腫瘤后需要對(duì)腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，目前多應(yīng)用倒刺線免打結(jié)縫合。創(chuàng)面縫合的優(yōu)點(diǎn)是有效止血，缺點(diǎn)是縫合過(guò)程中病灶周圍部分正常腎組織受到損傷，腎單位的丟失將影響腎功能。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在尋找一種如何減少腎實(shí)質(zhì)縫合甚至“免縫合”的方法做出廣泛研究，目的就是盡可能的保護(hù)腎功能。激光具有良好的切割效果，KNEZEVIC 等［12］為17 例局限性腎腫瘤患者運(yùn)用“激光切除免縫合”進(jìn)行腎部分切除術(shù)，所有病例腫瘤切緣均為陰性，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫并發(fā)癥。此外，銩激光［13］、鈥激光［14］、綠激光［15］、半導(dǎo)體紅激光［16］等具有切割、凝固、汽化等特性，可準(zhǔn)確切除組織的同時(shí)并不損傷正常腎單位，具有良好止血效果，被學(xué)者應(yīng)用于臨床中。ZHAO 等［17］應(yīng)用射頻消融輔助腫瘤剜除術(shù)對(duì)42 例腎腫瘤患者行手術(shù)治療，其結(jié)果分析顯示，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面，射頻消融技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。多方面臨床研究數(shù)據(jù)及結(jié)果表明，免縫合技術(shù)對(duì)于直徑較小、位置表淺的腎腫瘤具有確切的治療效果，同時(shí)術(shù)中輔助應(yīng)用止血凝膠、止血紗等止血材料，可提高免縫合腎部分切除術(shù)的臨床療效及安全性。

然而，此項(xiàng)技術(shù)仍然存在缺點(diǎn)，也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外存在一些爭(zhēng)議的問(wèn)題，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中并沒(méi)有阻斷腎動(dòng)脈的主干，不可避免的導(dǎo)致術(shù)中出血量的增多。而此次研究中得出的結(jié)果是，將兩組進(jìn)行對(duì)比，前者術(shù)中的出血量要少［（81.08±9.06）mLvs.（136.67±16.13）mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減少對(duì)腎功能的損傷與術(shù)中出血量的增多比較而言，前者更為重要［18］。手術(shù)切緣的陽(yáng)性率是關(guān)乎局限性腎腫瘤的患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要影響因素，因此保留腎單位手術(shù)中完整的切除腫瘤尤為關(guān)鍵。LJUNGBERG 等［6］認(rèn)為，腎腫瘤的安全手術(shù)切緣應(yīng)包括假包膜以外大于5 mm 的腎組織。腎臟分支血管多，血供豐富，如果術(shù)中滲血不斷甚至出血增加，將不同程度上影響手術(shù)視野，可能會(huì)使腫瘤組織切除不完全而導(dǎo)致腫瘤殘余。

在適合相關(guān)條件下（腫瘤外生性生長(zhǎng)、位置表淺、腫瘤直徑≤3 cm），體積相對(duì)較小的局限性腎腫瘤，可以考慮腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術(shù)作為治療的第一選擇。此術(shù)式可防止術(shù)中熱缺血、再灌注損傷腎功能，因此較大限度的保護(hù)剩余腎單位。而在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)，包括短期隨訪內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率等方面與腹腔鏡腎部分切除術(shù)相似，并可免去手術(shù)過(guò)程中的鏡下縫合及打結(jié)操作，縮短了手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，腹腔鏡腎部分切除術(shù)新手更有信心和熱情去學(xué)習(xí)并掌握這種較為困難的手術(shù)技術(shù)?？傮w上講，腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術(shù)安全、可行，并具有良好的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。