李穎，李艷麗

（商丘市第一人民醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.呼吸介入科，河南 商丘 476000 ）

重癥社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)展迅速，病情復(fù)雜，導(dǎo)致整體死亡率較高［1-2］；早期準(zhǔn)確預(yù)測重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后以給予更為針對性措施的重要性越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。裸鼠克拉拉細(xì)胞蛋白（clara cell protein-16,CC16）和血管生成素（angiopoietin 2,Ang-2）均屬于血清炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中CC16 由支氣管黏膜柱狀上皮細(xì)胞合成分泌，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，其在呼吸系統(tǒng)炎癥疾病中往往呈低表達(dá)［3］；而Ang-2 則具有促血管生成、加重炎癥反應(yīng)等作用，可能與呼吸系統(tǒng)炎癥疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)［4］?；谝陨献C據(jù)，本研究回顧性納入2016 年1 月至2022年1 月商丘市第一人民醫(yī)院收治重癥社區(qū)獲得性肺炎患者共264 例，根據(jù)預(yù)后情況分組，采用Logistic 回歸模型評價重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步探索血清學(xué)炎癥相關(guān)指標(biāo)檢測用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年1 月至2022 年1 月商丘市第一人民醫(yī)院收治重癥社區(qū)獲得性肺炎患者共264 例，根據(jù)預(yù)后情況分組，其中存活組180 例，死亡組84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②自身免疫性疾病；③全身性感染性疾??；④惡性腫瘤；⑤近4 周內(nèi)接受激素治療。本研究設(shè)計符合世界醫(yī)學(xué)大會《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、性別、身高、體重及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；血生化檢測采用邁瑞醫(yī)療BS-600 型全自動生化分析儀；血清Ang-2和CC16 檢測采用免疫比濁法，試劑盒由上海生工生物技術(shù)有限公司提供；動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）檢測采用美國雅培公司300G 型血?dú)夥治鰞x。上述指標(biāo)檢測均在入院當(dāng)天完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇 SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)連續(xù)型計量資料正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型，描繪受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線評價預(yù)測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

兩組PaO2、PaO2/FiO2、血清Ang-2 及CC16 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征資料比較

2.2 重癥社區(qū)獲得性肺炎患者存活情況影響因素Logistic 回歸模型多因素分析

Logistic 回歸模型（存活=0，死亡=1）多因素分析結(jié)果顯示，血清Ang-2 是重癥社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）；CC16、PaO2、PaO2/FiO2是重癥社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后影響因素Logistic 回歸模型多因素分析

2.3 各獨(dú)立影響因素用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測臨床效能分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清Ang-2、血清CC16、PaO2、PaO2/FiO2、Logistic 模型P 值用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測，約登指數(shù)分別為64.05%、44.44%、45.32%、36.19%、81.75%。見表3、圖1。

圖1 各獨(dú)立影響因素用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測ROC 曲線分析

表3 各獨(dú)立影響因素用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測ROC 曲線分析

3 討論

重癥社區(qū)獲得性肺炎是呼吸系統(tǒng)常見危重癥之一，如未及時控制可能在短時間內(nèi)進(jìn)展出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙甚至死亡［5-6］。有報道顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生后人體免疫功能激活亢進(jìn)，因過度免疫防御加重呼吸窘迫癥狀，導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)顯著下降，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭及死亡［7］。傳統(tǒng)降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)用于重癥肺炎預(yù)后預(yù)估預(yù)測效能相對較差［8］；故尋找重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物在評估臨床病情、制定治療方案及改善臨床預(yù)后方面的重要性逐步受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

CC16 屬于內(nèi)源性抗炎癥因子，其在人體內(nèi)可抑制趨化因子和炎癥細(xì)胞因子合成分泌，拮抗NF-κB 信號通路活化，并能夠抑制纖維蛋白合成及肺纖維化［9-10］。本次研究顯示CC16 低水平與重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，這可能與CC16 能夠在一定程度上抑制肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。重癥社區(qū)獲得性肺炎患者體內(nèi)趨化因子及炎癥細(xì)胞因子作用可刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等轉(zhuǎn)移浸潤，導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷［11-12］；同時CC16 水平下降還可導(dǎo)致肺纖維化加重，肺組織氧運(yùn)輸功能顯著下降，更易初選呼吸衰竭及死亡［13］。

Ang-2 是一類促血管生成素相關(guān)細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，與炎癥相關(guān)血管新生及重構(gòu)關(guān)系密切［14］；有研究顯示，Ang-2 能夠抑制C-Jun 相關(guān)激酶信號通路，誘導(dǎo)肺微血管細(xì)胞凋亡。本次研究提示Ang-2水平與重癥社區(qū)獲得性肺炎患者死亡風(fēng)險密切相關(guān)。重癥社區(qū)獲得性肺炎體內(nèi)氧失衡可加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起肺部細(xì)胞呼吸電子傳遞鏈紊亂，有氧呼吸功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織細(xì)胞死亡；同時此類患者肺組織內(nèi)血管微環(huán)境亦處于紊亂紊亂，細(xì)胞增殖及損傷修復(fù)明顯異常［15-16］。而Ang-2可直接影響機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，并通過抑制C-Jun相關(guān)激酶信號通路刺激肺微血管細(xì)胞凋亡，反饋性刺激肺部微環(huán)境紊亂，上述改變均可影響肺組織細(xì)胞代謝和營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，干擾肺組織細(xì)胞增殖及損傷修復(fù)，最終導(dǎo)致肺功能下降甚至衰竭，威脅患者生命安全［17-18］。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清Ang-2與CC16 用于重癥社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后預(yù)測價值良好，提示臨床醫(yī)生通過進(jìn)行血清CC16 與Ang-2 檢測，可有效預(yù)測重癥社區(qū)獲得性肺炎死亡風(fēng)險，早期識別高危人群并給予針對性干預(yù)措施。但需要注意目前臨床對于CC16 和Ang-2 在導(dǎo)致重癥社區(qū)獲得性肺炎病情惡化及死亡方面重要機(jī)制仍未完全闡明，仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步探索確證。

綜上所述，血清Ang-2 與CC16 用于重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后預(yù)測具有良好效能。