龔中元

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005 ）

冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease,CHD），是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾?。?］。近年來，隨著我國(guó)居民生活水平的穩(wěn)步提升，冠心病的發(fā)病率和死亡率也隨之呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，且逐漸年輕化［2-3］。國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出，我國(guó)心血管病患病人數(shù)已達(dá)2.9 億，其中冠心病患病人數(shù)1 100 萬［4-5］。如何有效治療冠心病，已成為目前亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其調(diào)整生活和行為方式，可以在很大程度上改善患者預(yù)后，有效地緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-7］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是冠心病常用的手術(shù)治療方式，然而術(shù)后護(hù)理不當(dāng)及患者相關(guān)知識(shí)匱乏容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，自我管理能力不足［8］。

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB）模型將影響行為改變的多種因素歸為信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)方面。該模型認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行上述三方面的干預(yù)，可以幫助患者獲取改變行為所需的信息、調(diào)動(dòng)改變行為的動(dòng)機(jī)、從而發(fā)揮改變行為的作用［9］。而自我效能感是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己從事某項(xiàng)工作所具備的能力和可能做到的程度的主觀評(píng)價(jià)，也是預(yù)測(cè)患者行為改變和維持的顯著因素。目前，IMB 模型已被廣泛應(yīng)用于性病、吸毒人群等高危人群的行為干預(yù)，同時(shí)也在糖尿病等多種疾病的干預(yù)中取得了良好的效果［10-11］，但尚未發(fā)現(xiàn)其在冠心病患者中的應(yīng)用及對(duì)患者自我效能感影響的研究?；诖耍狙芯繉⒒贗MB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育應(yīng)用于經(jīng)PCI 治療的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，旨在探討其對(duì)患者自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年7 月期間于長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院行PCI 的120 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)護(hù)理+健康教育，n=60）與觀察組（實(shí)施基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷+健康教育，n=60）。其中對(duì)照組包含男32 例、女28 例，平均年齡（68.92±3.45）歲；觀察組中男31 例、女29 例，平均年齡（69.12±2.84）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［12］；②心絞痛類型為穩(wěn)定型心絞痛；③年齡18～80 歲；④認(rèn)知功能正常，可正常溝通和表達(dá)；⑤自愿參與研究且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整或無法獲??；②嚴(yán)重肝功能不全（總膽紅素＞51.3 μmol/L 或血清白蛋白＜30 g/L）、腎功能不全（肌酐＞208 μmol/L）的患者；③惡性腫瘤患者；④合并中樞經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的軀體疾病。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理+健康教育：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，每周1 次，每次宣教時(shí)間控制在20 min 左右。宣教內(nèi)容結(jié)合疾病健康手冊(cè)，主要包括生活方面的護(hù)理及藥物方面的指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者注意規(guī)律作息、避免精神過度緊張、保持低鹽、低脂飲食，并進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)；除生活方式的調(diào)整外，叮囑患者遵照醫(yī)護(hù)人員的藥物指導(dǎo)，堅(jiān)持服用抗血小板藥物、調(diào)脂穩(wěn)斑藥物等。此外，通過宣教及家屬監(jiān)督的過程使患者形成主動(dòng)和堅(jiān)持服藥的意識(shí)，了解治療的方式和目的。出院后定期進(jìn)行電話隨訪，隨訪至術(shù)后12個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷：內(nèi)容包括信息干預(yù)（I）、動(dòng)機(jī)干預(yù)（M）及行為干預(yù)（B）。①信息干預(yù)：入院后通過當(dāng)面溝通交流或設(shè)計(jì)相關(guān)調(diào)查問卷的形式，了解患者對(duì)疾病治療方案、治療藥物、護(hù)理注意事項(xiàng)、藥物使用方法等信息知識(shí)的需求。結(jié)合患者自身情況，采用通俗易懂的語言或結(jié)合多媒體設(shè)備為患者給予針對(duì)性的解答，發(fā)放冠心病健康教育手冊(cè)。每周進(jìn)行1 次信息干預(yù)，時(shí)間盡量控制在20 min 左右，每次解答后詢問患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解程度。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：冠心病患者在住院治療期間由于心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素影響容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。積極主動(dòng)地與患者溝通，了解其心理狀況，并及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)。引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心的想法和顧慮，了解其產(chǎn)生顧慮的原因，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、了解自我管理的重要性及必要性、培養(yǎng)健康的生活方式和理念，以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)治療。③行為干預(yù)：建立微信群或通過視頻、圖片、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式相結(jié)合的方式向患者及其家屬講解身體按摩操作，并鼓勵(lì)病友之間相互交流分享經(jīng)驗(yàn)。出院前對(duì)患者藥物使用、康復(fù)訓(xùn)練及日常生活方面存在的困難進(jìn)行評(píng)估，幫助其制定合理的飲食方案，積極正確服用藥物、進(jìn)行適量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。由患者家屬進(jìn)行日常的監(jiān)督和指導(dǎo)，同時(shí)定期進(jìn)行隨訪，隨訪至術(shù)后12 個(gè)月，強(qiáng)化患者健康理念。兩組均持續(xù)護(hù)理1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 個(gè)月、6 個(gè)月及12個(gè)月對(duì)患者自我效能感、自我管理能力及焦慮抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估。其中：①自我效能感的評(píng)估采用一般自我效能感量表［13］（General Self-Efficacy Scale,GSES），該量表包括患者對(duì)日常生活突發(fā)事件及不同難題的應(yīng)對(duì)方法，共計(jì)10 個(gè)項(xiàng)目。采用完全不正確（1 分）、有點(diǎn)正確（2 分）、多數(shù)正確（3 分）及完全正確（4 分）4 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則代表患者自我效能感越好。②自我管理能力采用冠心病自我管理量表［14］（Coronary Artery Disease Self-Management Scale,CSMS）進(jìn)行評(píng)估，該量表包括7 個(gè)維度共計(jì)27 個(gè)題目。分別為不良嗜好管理（4 道題目）、癥狀管理（4 道題目）、情緒認(rèn)知管理（4 道題目）、急救管理（3 道題目）、疾病認(rèn)知管理（5 道題目）、日常生活管理（4 道題目）及治療依從性管理（3 道題目）。采用從來不（1 分）、幾乎不（2 分）、有時(shí)（3 分）、經(jīng)常（4 分）、總是（5 分）5 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則代表患者自我管理能力越強(qiáng)。③焦慮抑郁狀況的評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）與抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）。兩者均包括20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用4 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)Shapiro-Wilk test 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合則使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M（P25,P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的基本信息，結(jié)果顯示，兩組中不同性別比例、不同文化程度的患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

2.2 患者自我效能評(píng)分比較

采用GSES 評(píng)分對(duì)兩組患者經(jīng)不同方式醫(yī)療人文關(guān)懷后的自我效能感進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照組與觀察組干預(yù)前的GSES 評(píng)分分別為（18.97±3.25）分、（19.01±3.04）分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著干預(yù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的GSES 評(píng)分均隨之呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，且觀察組干預(yù)后2 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的GSES 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后2個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的GSES 評(píng)分分別為（26.87±3.12）分、（32.89±3.61）分、（33.02±3.21）分，均明顯高于對(duì)照組（21.97±2.99）分、（25.01±3.24）分、（25.68±3.16）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 患者GSES 評(píng)分

2.3 患者自我管理能力比較

采用CSMS 評(píng)分對(duì)兩組患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果，兩組干預(yù)前CSMS 評(píng)分各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2A。觀察組干預(yù)后2 個(gè)月的一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、情緒認(rèn)知管理（16.86±1.76）分、治療依從性管理評(píng)分（10.96±2.19）分均明顯高于對(duì)照組［（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組干預(yù)2個(gè)月后的不良嗜好管理、疾病知識(shí)管理及急救管理評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2B。觀察組干預(yù)后6 個(gè)月的不良嗜好管理（14.98±2.45）分、一般生活管理（15.86±2.51）分、癥狀管理（12.01±1.98）分、疾病知識(shí)管理（16.57±2.76）分、急救管理（11.79±1.13）分、情緒認(rèn)知管理（14.25±2.18）分、治療依從性管理評(píng)分（9.23±1.36）分均明顯高于對(duì)照組［（11.89±2.12）分、（13.02±2.03）分、（8.92±1.56）分、（13.86±2.44）分、（9.46±1.02）分、（10.02±1.79）分、（7.21±1.25）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2C。觀察組干預(yù)后12 個(gè)月的不良嗜好管理（16.69±2.11）分、一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、疾病知識(shí)管理（16.86±1.76）分、急救管理（12.52±2.14）分、情緒認(rèn)知管理（15.98±1.01）分、治療依從性管理評(píng)分（10.96±2.19）分均明顯高于對(duì)照組［（12.45±2.09）分、（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（14.52±2.06）分、（9.82±2.11）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2D。

圖2 患者CSMS 評(píng)分

比較干預(yù)前后兩組的自我管理能力總分，結(jié)果顯示，干預(yù)前及干預(yù)后2 個(gè)月兩組的自我管理能力總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨著干預(yù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組與觀察組自我管理能力總分均隨之升高，且觀察組于干預(yù)后6 個(gè)月、12個(gè)月的自我管理能力總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 患者自我管理能力總分

2.4 患者焦慮抑郁狀況評(píng)價(jià)

采用SAS 評(píng)分與SDS 評(píng)分對(duì)兩組患者干預(yù)前后的焦慮抑郁狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)照組與觀察組干預(yù)前的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)后12 個(gè)月的SAS 評(píng)分為（45.66±3.89）分、SDS 評(píng)分為（46.23±4.05）分；觀察組干預(yù)后12 個(gè)月的SAS 評(píng)分（35.21±3.91）分與SDS 評(píng)分（34.08±3.89）分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖4。

圖4 患者的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較

3 討論

冠心病作為一種中老年人的常見病，對(duì)患者的生活方式和生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，且嚴(yán)重危及生命安全。心臟康復(fù)可以明顯改善冠心病患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，緩解心臟相關(guān)癥狀［15］。心臟康復(fù)的核心在于根據(jù)危險(xiǎn)分層，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，使患者達(dá)到身心健康。而自我效能感是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己從事某項(xiàng)工作所具備的能力和可能做到的程度的主觀評(píng)價(jià)，也是預(yù)測(cè)患者行為改變和維持的顯著因素［16］。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈手術(shù)前患者對(duì)其軀體活動(dòng)的自我效能可以作為術(shù)后日常生活活動(dòng)的良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)［17-18］。此外，自我效能在一些慢性病的康復(fù)過程中也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。然而，受疾病影響的心臟疾病患者自我效能感往往較低，如INTERNATIONAL［19］的研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者對(duì)日常生活方式的改變?nèi)狈π判?，尤其在自行控制血壓和膽固醇水平、合理控制飲食、維持正常體重及保證適量康復(fù)運(yùn)動(dòng)等方面表現(xiàn)信心不足［20］。

本研究將基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育應(yīng)用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，分析患者于干預(yù)后不同時(shí)間的GSES 評(píng)分變化，探討其對(duì)患者自我效能感的影響。結(jié)果，隨著干預(yù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者GSES 評(píng)分均隨之呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，且干預(yù)后2 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的GSES 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前（P＜0.05）。比較對(duì)照組與觀察組于干預(yù)后不同時(shí)間的GSES 評(píng)分，結(jié)果，觀察組干預(yù)后2 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的GSES 評(píng)分［（26.87±3.12）分、（32.89±3.61）分、（33.02±3.21）分］均明顯高于對(duì)照組［（21.97±2.99）分、（25.01±3.24）分、（25.68±3.16）分］（P＜0.05）。即相比于傳統(tǒng)護(hù)理方案及健康教育，本研究采用的基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育方式有效地提升了患者GSES 評(píng)分，提高患者自我效能感。同樣的，于軍華［21］的研究將基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷應(yīng)用于慢性心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的自我效能感水平顯著高于經(jīng)常規(guī)醫(yī)療人文關(guān)懷的對(duì)照組患者。可能是由于以IMB 模型為基礎(chǔ)的醫(yī)療人文關(guān)懷更重視患者的信息干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性干預(yù)，提高其行為技巧，通過三者的相互作用，幫助患者在信念和行為方面做出改變，從而使自我效能水平得以提高。

此外，分析患者自我管理能力水平，自我管理能力水平主要體現(xiàn)在不良嗜好管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理等方面。研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后2 個(gè)月的一般生活管理（16.49±1.73）分、癥狀管理（12.98±1.22）分、情緒認(rèn)知管理（16.86±1.76）分、治療依從性管理評(píng)分（10.96±2.19）分均明顯高于對(duì)照組［（13.44±1.73）分、（9.45±1.88）分、（11.69±1.97）分、（7.89±2.09）分］（P＜0.05）?；贗MB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷通過幫助患者了解情緒調(diào)整及自我放松的方法，積極地控制情緒，從而使其情緒認(rèn)知管理水平、一般生活管理水平等得到改善和提高。此外，觀察組干預(yù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月的CSMS 不同項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與張敏［22］的研究結(jié)果相似，可能是由于本研究在IMB理論框架的基礎(chǔ)上，通過視頻、圖片、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行疾病健康知識(shí)宣講，積極解答其在疾病治療、藥物使用等方面的問題，強(qiáng)化了患者疾病認(rèn)知水平。且通過幫助患者制定合理的飲食方案，積極正確服用藥物，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，有針對(duì)性地引導(dǎo)，激發(fā)患者參與和堅(jiān)持健康行為的動(dòng)機(jī)［23］。基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷較傳統(tǒng)的護(hù)理及健康教育模式更加具體、細(xì)致及具有針對(duì)性，為患者提供了更加直觀和高效的獲取疾病健康相關(guān)知識(shí)，在一定程度上提升了患者健康行為與自護(hù)能力［24］。

本研究分析患者干預(yù)前后的焦慮抑郁狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后的SAS 評(píng)分與SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與楊玉輝等［25］的研究結(jié)果相似，可能是由于大部分患者自身心理壓力、疾病知識(shí)的缺乏及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，多會(huì)產(chǎn)生不良情緒，而傳統(tǒng)的護(hù)理方式往往未對(duì)患者心理問題引起重視［26］。而IMB 理論通過引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心的想法和顧慮，了解其產(chǎn)生顧慮的原因，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、了解自我管理的重要性及必要性、培養(yǎng)健康的生活方式和理念，以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)治療。有效地緩解了患者焦慮抑郁等不良情緒。

綜上所述，基于IMB 模型的醫(yī)療人文關(guān)懷聯(lián)合健康教育有助于提升冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的自我效能感，并有效地緩解其負(fù)性情緒，具有較好的應(yīng)用前景。