王玉霞,陳曉飛,徐亦虹,唐心怡,潘紅英

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.樹蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310058

扣眼穿刺是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的一種穿刺方法,因其具有穿刺成功率高、痛感低的優(yōu)點(diǎn)成為幫助疑難內(nèi)瘺患者減輕穿刺痛苦、延長內(nèi)瘺使用壽命的首選方法[1]。疑難內(nèi)瘺是指不易穿刺的內(nèi)瘺,具有血管彈性差、皮下位置較深、血管可用長度短、血管較細(xì)、血管走行迂曲的特點(diǎn)[2]。因此,如何快速精準(zhǔn)地形成便于穿刺的隧道是目前臨床面臨的主要難點(diǎn)之一。研究[3]顯示,相較于通過銳針反復(fù)穿刺建立扣眼穿刺隧道,使用透析用留置針穿刺可明顯縮短隧道形成時間,但兩種方法均無法保證嚴(yán)格做到反復(fù)盲穿時的“三同”(同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度)和穿刺成功率,形成的扣眼穿刺隧道在穿刺時易出現(xiàn)假隧道,鈍針一次性穿刺成功率低。據(jù)報道[4],超聲引導(dǎo)穿刺可提高疑難內(nèi)瘺穿刺成功率,形成理想的扣眼穿刺隧道。2022年7月,樹蘭(杭州)醫(yī)院收治1例疑難內(nèi)瘺透析患者,結(jié)合留置針穿刺和超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢進(jìn)行穿刺,穿刺過程順利,使用情況良好,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。本研究通過樹蘭(杭州)醫(yī)院科研倫理委員會審核,批件號:KY2022082。

1 臨床資料

患者,男,51歲,高中學(xué)歷,患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓(Ⅲ級)、糖尿病20年余,慢性腎臟病(5期),腹膜透析14年。因“腹膜透析充分性不佳”于2022年5月8日在局部麻醉下行“頭靜脈、橈動脈端側(cè)吻合”動靜脈造瘺術(shù),術(shù)后內(nèi)瘺發(fā)育良好,術(shù)后根據(jù)患者情況擇期啟用動靜脈內(nèi)瘺。7月22日,血管通路小組?？漆t(yī)生進(jìn)行內(nèi)瘺評估,顯示患者內(nèi)瘺發(fā)育良好,吻合口大小約5.5 mm×8.1 mm,頭靜脈內(nèi)徑5.5 mm,距離皮膚5.1 mm,頭靜脈遠(yuǎn)心端近吻合口處血管迂曲,且頭靜脈近心端為一內(nèi)徑約1.5 mm的盲端,血管可穿刺長度100 mm,最大血流量1 400 mL/min,平均血流量750 mL/min;該患者患高血壓、糖尿病20年,全身血管硬化伴粥樣斑塊形成,血管脆性大,易形成血腫,且患者可穿刺血管有限,如內(nèi)瘺首次穿刺失敗后無其他可穿刺區(qū)域,穿刺難度較大,診斷為疑難內(nèi)瘺。7月23日,血液凈化?？谱o(hù)士通過超聲引導(dǎo)透析用留置針穿刺并留置,動、靜脈端均一次性穿刺成功。留置期間,透析用留置針留置過程未發(fā)生堵塞、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥,治療過程中血流量200～260 mL/min,在透析用留置針留置第7天透析后拔除留置針,于拔除后第2天按穿刺計劃行鈍針穿刺,動、靜脈端均一次性穿刺成功。隨訪3個月患者內(nèi)瘺使用情況良好,共透析41次,鈍針穿刺82針,回退2次,鈍針一次性穿刺成功率97.6%,建立的內(nèi)瘺隧道內(nèi)壁平滑、易穿刺,未出現(xiàn)感染和假隧道形成等并發(fā)癥。

2 操作與護(hù)理

2.1 穿刺前評估及方案設(shè)置

血管通路小組由1名血管通路?？漆t(yī)生和3名血液凈化?？谱o(hù)士組成。動靜脈內(nèi)瘺啟用前,血管通路小組?？漆t(yī)生進(jìn)行內(nèi)瘺評估,精確測量血管距皮膚深度并繪制血管走向圖,經(jīng)全體血管通路小組成員討論后制定最佳穿刺方案并繪制透析用留置針穿刺設(shè)計圖,見圖1。穿刺點(diǎn)選擇:根據(jù)2019版《KDOQI血管通路臨床實(shí)踐指南》[5]和2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中兩針間距至少50 mm,動脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺口至少30 mm。該患者動脈端穿刺點(diǎn)定于距離內(nèi)瘺吻合口50 mm處的頭靜脈處,因頭靜脈近心端為盲端,為降低靜脈端回流壓力,靜脈端穿刺點(diǎn)定于距離頭靜脈盲端約40 mm處,使套管針尖端距離頭靜脈盲端約15 mm。穿刺方案:患者屬于疑難內(nèi)瘺,首選扣眼穿刺。通過超聲引導(dǎo)下使用透析用留置針穿刺并留置7 d,形成扣眼穿刺隧道。

圖1 超聲引導(dǎo)下透析用留置針穿刺設(shè)計圖

2.2 穿刺方法

穿刺由2名血液凈化?？谱o(hù)士完成,穿刺前嚴(yán)格規(guī)范地消毒、洗手、戴無菌手套。打開無菌探頭套,其中一名?？谱o(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備好無菌超聲探頭;患者內(nèi)瘺側(cè)手臂外展,掌心朝上;另一名?？谱o(hù)士左手持無菌超聲探頭將目標(biāo)血管置于探頭中點(diǎn)正下方,顯示血管橫截面,右手持透析用留置針距離皮膚45°在超聲探頭正后方5～10 mm處目標(biāo)血管正上方穿刺點(diǎn)進(jìn)針,進(jìn)針過程采用“動態(tài)掃描法”[6],確保穿刺針在血管的正上方后將超聲探頭切換到血管縱切面,采用“長軸平面內(nèi)穿刺法”[7],以確保穿刺針按設(shè)計的隧道行走到達(dá)目標(biāo)血管穿刺點(diǎn)并成功進(jìn)入血管,盡量避免套管針沿血管壁滑行損傷血管內(nèi)壁。

2.3 扣眼穿刺隧道的建立與護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。透析用留置針穿刺、使用和維護(hù)過程中嚴(yán)格無菌操作,每次使用留置針前以75%乙醇棉球包裹留置針外接的正壓接頭,用力旋轉(zhuǎn)擦拭5～15 s;每天用碘伏棉簽對穿刺點(diǎn)及周圍皮膚消毒,以60 mm×70 mm無菌透明敷貼覆蓋并妥善固定;做好床邊交班和巡視。血液凈化?？谱o(hù)士擔(dān)任血管通路小組質(zhì)控員,每日評估透析用留置針固定及敷料情況,有敷料卷邊及滲血及時更換;觀察穿刺點(diǎn)是否有皮膚紅腫、皮膚溫度升高等感染癥狀,一旦出現(xiàn)則立即拔除透析用留置針;透析用留置針留置期間每日1～2次、每次30 min的遠(yuǎn)紅外線照射穿刺區(qū)域,促進(jìn)血管擴(kuò)張和內(nèi)皮修復(fù),增加動靜脈內(nèi)瘺血管血流量和通暢率;采用面對面和微信相結(jié)合的溝通方式教會患者進(jìn)行內(nèi)瘺自我監(jiān)測和維護(hù),進(jìn)行有計劃的血糖監(jiān)測和適度運(yùn)動干預(yù),避免內(nèi)瘺側(cè)肢體負(fù)重,預(yù)防內(nèi)瘺感染和血栓形成。

2.3.2重視透析間期透析用留置針的維護(hù)

研究[8]顯示,透析用留置針可明顯縮短扣眼穿刺隧道形成時間,但留置期間留置針內(nèi)血栓形成發(fā)生率高、臨床留置時間短,與目前臨床尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的預(yù)防透析用留置針血栓形成和感染的相關(guān)證據(jù)有關(guān)。同時,該患者合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等多種疾病,血液黏稠度高,易發(fā)生血栓形成。因此,如何延長透析用留置針的留置時間是該案例的護(hù)理難點(diǎn)。美國靜脈輸液協(xié)會(Infusion Nurses Society,INS)2021版《靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[9]指出,間歇性的沖管可顯著地降低靜脈留置輸液裝置的堵管發(fā)生率,但目前臨床上對透析用留置針的沖洗僅限于每次治療后[3]。因此,本案例增加了透析間期對透析用留置針的每日沖洗維護(hù)。方法:透析間期每日回抽,檢查留置針是否通暢并棄去回抽液,再以等滲鹽水5 mL脈沖式?jīng)_洗留置針確保管腔內(nèi)無血液殘留后以500 U/mL的肝素鈉溶液0.6 mL正壓封管;每次透析治療前按上述方法進(jìn)行回抽,治療后以500 U/mL的肝素鈉溶液0.6 mL正壓封管。該患者透析用留置針在留置第6天回抽時有少量血凝塊,沖洗后未影響使用,分析原因可能為患者內(nèi)瘺側(cè)手臂活動過度,給予宣教后未再次出現(xiàn)血凝塊。

2.3.3基于恐懼-回避模型療法的心理護(hù)理

在恐懼-回避模型中,疼痛恐懼或疼痛相關(guān)恐懼是指個體在預(yù)感或體驗疼痛時出現(xiàn)的一種恐懼和緊張的情緒反應(yīng),其源于把疼痛等同于傷害的災(zāi)難化信念以及對疼痛的負(fù)性解釋,會導(dǎo)致與恐懼相關(guān)的活動和行為,可以通過給予口頭信息、觀察學(xué)習(xí)或者讓個體直接體驗疼痛以糾正其“災(zāi)難化”解釋而消除不良情緒[10]。該案例為疑難內(nèi)瘺,穿刺難度大,溝通交流過程中發(fā)現(xiàn)患者因知識缺乏和穿刺失敗的影響,害怕、無法忍受內(nèi)瘺穿刺痛產(chǎn)生恐懼心理,表現(xiàn)出暫緩啟用內(nèi)瘺和放棄治療的“回避”行為。對此,血液凈化專科護(hù)士積極予以內(nèi)瘺穿刺相關(guān)知識宣教并邀請患者加入穿刺方案制定和討論,向患者詳細(xì)講解穿刺過程,確?；颊叱浞至私獯┐谭桨?減輕患者心理負(fù)擔(dān);治療時,將患者安排在內(nèi)瘺穿刺難度小、開朗樂觀的患者旁,利用同伴支持減輕患者的緊張情緒;安排高年資護(hù)士為其穿刺,穿刺前30 min予2%利多卡因凝膠涂抹于穿刺點(diǎn)局部,減輕疼痛感。整個穿刺過程及留置針留置期間,該患者配合程度高。

2.3.4扣眼穿刺隧道的護(hù)理

隧道閉合、隧道感染、假隧道形成是扣眼穿刺隧道建立和使用過程中最常見的并發(fā)癥[11],也是本案例的護(hù)理難點(diǎn)。因此,在隧道建立初期,本案例采取以下措施預(yù)防上述并發(fā)癥。預(yù)防隧道閉合和假隧道形成:透析用留置針拔除后第2天進(jìn)行鈍針扣眼穿刺,避免穿刺時間間隔過長,隧道閉合;對患者進(jìn)行健康宣教,透析期間體重增長不超過干體重5%,以避免血管壁入口點(diǎn)移位,鈍針無法順利滑入血管,損傷隧道內(nèi)壁;穿刺時盡量安排同一護(hù)士嚴(yán)格遵守“三同”原則穿刺,動作輕柔,遇阻力時可慢慢捻轉(zhuǎn)針頭,順著皮下固定隧道滑入血管,切勿強(qiáng)行用力送針,形成假隧道。預(yù)防隧道感染:指導(dǎo)患者保持良好居家個人衛(wèi)生習(xí)慣,透析前清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂,保持局部清潔;去痂前以等滲鹽水棉球濕敷穿刺點(diǎn)15 min,使用一次性鈍型動靜脈瘺穿刺針配套專用去痂器去痂,避免周圍皮膚損傷;穿刺前嚴(yán)格無菌操作,以2%聚維酮碘徹底消毒,直徑>50 mm,待干后穿刺。該患者在隨訪期間無假隧道形成,未發(fā)生隧道感染和隧道閉合等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者首選的血管通路,近年來疑難內(nèi)瘺患者例數(shù)逐年增加,其穿刺和維護(hù)使臨床醫(yī)護(hù)人員和患者承受了較大的壓力。本案例護(hù)理重點(diǎn)為穿刺前精準(zhǔn)評估制定穿刺方案,及時提供心理支持克服穿刺痛恐懼,操作過程及留置期間嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染,每日維護(hù)避免血栓形成,加強(qiáng)隧道形成初期的維護(hù)和管理等,以保證治療順利開展。