王雅琳,孫新星

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)、輸液港、中長導管等在臨床普遍使用,但導管相關深靜脈血栓(catheter-associated deep vein thrombosis,CADVT)發(fā)生率可高達1%～38%[1]。非霍奇金淋巴瘤是一組起源于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤,目前以化療為主要治療方法。由于化療周期長、次數多,且化療使用的藥物對血管刺激性強,臨床通過PICC和輸液港進行化療,但易引發(fā)血栓形成等并發(fā)癥,其中右心房血栓形成是尤為嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生血栓脫落易引起肺栓塞,危及生命,需行手術取栓處理。熟練的手術操作和精細的手術護理對于保障患者的安全和手術的療效尤為重要。2019年11月,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治了1例經PICC置管化療3個月左右出現多發(fā)右心房血栓的非霍奇金淋巴瘤患者,考慮血栓多發(fā)且已超過溶栓時間窗,后行手術切除全部右心房血栓,手術效果較好,術后1周出院,后隨訪3年,未見血栓復發(fā),現將手術護理報告如下。

1 臨床資料

患者,女,51歲,因“胸悶不適1個月”于2019年6月13日至當地醫(yī)院行胸部CT檢查發(fā)現前縱隔占位。PET/CT檢查提示前縱隔占位,雙側鎖骨上、腋窩、縱隔多發(fā)淋巴結腫大。患者遂進一步行腋窩淋巴結活檢確診為非霍奇金淋巴瘤(B細胞性)。8月20日,患者在當地醫(yī)院住院后留置PICC管,置管前超聲檢查未見上腔靜脈及右心房異常。置管后予以患者R-DAEPOCH方案化療,即美羅華600 mg d0(化療前1 d)、依托泊苷70 mg d1～4(化療第1～4天)、表阿霉素19 mg d1～4、長春地辛1 mg d1～4、地塞米松15 mg d1～5(化療第1～5天)、環(huán)磷酰胺1g d5(化療第5天),化療共4個療程。10月25日,患者在當地醫(yī)院復查胸部增強CT提示縱隔及全身腫大淋巴結消失,右心房內可見多發(fā)充盈缺損,心臟超聲發(fā)現右房內探及多枚偏低回聲團,其中較大2枚約3.1 cm×2.0 cm、1.7 cm×0.9 cm,基底部位于右心房后壁、近右心耳處,均可見蒂,考慮PICC相關右心房血栓形成或腫瘤轉移,予以華法林抗凝1個月,并繼續(xù)化療1次。為求進一步治療,11月28日,患者至浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院復查心臟超聲時發(fā)現右心房多發(fā)占位持續(xù)存在,考慮PICC導管相關血栓可能性大,遂于11月29日入院,診斷為PICC導管相關多發(fā)右心房血栓,非霍奇金淋巴瘤(B細胞性),予以低分子肝素抗凝、利尿劑口服治療?？紤]患者存在較大右心房血栓脫落風險,完善術前檢查后于12月2日擇期行右胸小切口右心房血栓切除術,并于術中直視下調整PICC導管頭端位置。術中見患者右心房呈溶洞樣改變,多發(fā)帶蒂腫物懸掛在右心房壁上,共切下7枚大小不一的帶蒂石頭樣腫塊,病理切片結果提示為陳舊性血栓伴鈣鹽沉積,考慮為與PICC導管相關,且血栓已慢性機化?；颊咝g后轉重癥監(jiān)護室,給予強心、利尿、抗感染、護胃等對癥支持治療,術后次日轉回普通病房,術后1周患者恢復良好出院。隨訪3年,患者目前仍間斷接受化療,多次復查心臟B超未見右心房血栓復發(fā)。

2 手術護理

2.1 術前準備

術前1 d,護士與該患者的主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)生聯系,溝通手術流程,制定緊急預案。護士了解到該患者手術將采用右側小切口胸腔鏡輔助,通過外周血管建立體外循環(huán),并在心臟不停搏下打開右心房,切除心內腫物,預計手術時間3 h,體外循環(huán)輔助時間90 min,左側單肺通氣時間2 h。鑒于了解到情況,考慮術中可能出現大出血、胸腔嚴重粘連、突發(fā)血栓脫落等意外,洗手護士提前準備了小切口心臟器械,外周血管器械,常規(guī)消毒輔料包,電視胸腔鏡系統以及正中開胸器械, 各類Proline縫線,切口保護套,普通絲線及縫針,小切口關胸線,胸腔引流瓶等。

2.2 配合醫(yī)生建立外周體外循環(huán)

醫(yī)護配合建立外周體外循環(huán)是該患者手術成功的關鍵。為了保證外周體外循環(huán)順利建立,需要避免暴力操作引發(fā)血管損傷,因此,洗手護士提前將體外循環(huán)技師準備好的16F股動脈插管、23F股靜脈插管及超滑泥鰍導絲(以下簡稱超滑導絲)用稀肝素液(等滲鹽水500 mL+肝素鈉1 250 U)潤滑沖洗[2]。第一助手(醫(yī)生)暴露右側股動靜脈并用5-0 Proline留置荷包后,洗手護士配合第一助手用配套的穿刺針將超滑導絲置入股動脈,使超滑導絲頭端位于胸降主動脈水平,當經食管超聲確認超滑導絲位于降主動脈真腔并排除主動脈夾層風險后,洗手護士將16F股動脈插管沿著超滑導絲置入股動脈,抓緊超滑導絲尾端并協助第一助手送動脈插管至15 cm刻度處。然后,洗手護士向第一助手依次分別遞上管道鉗、三角針、血管鉗和粗剪刀,將動脈插管接體外循環(huán)機并用三角針及血管鉗固定股動脈插管。同樣的方式將超滑導絲在經食管超聲的監(jiān)測下從股靜脈插入到上腔靜脈,然后遞送23F股靜脈插管至下腔靜脈附近。靜脈插管操作需嚴格小心,不能插入過深或暴力操作,防止右心房腫塊脫落引發(fā)肺栓塞,撤離鞘芯和超滑導絲后,接體外循環(huán)機,成功為患者建立體外循環(huán)并順利轉流。

2.3 術中取栓配合

在主刀醫(yī)生用組織剪打開右心房并完成右心房懸吊暴露血栓后,巡回護士使用術區(qū)二氧化碳充溢技術降低氣體栓塞風險[3],并將提前準備好的粗紗布捆綁一根絲線,剩余絲線長約30 cm,尾端夾蚊式鉗,防止紗布從絲線上掉落。洗手護士用腔鏡鑷子夾住濕潤的紗布遞給主刀醫(yī)生,主刀醫(yī)生將紗布放置于三尖瓣口,懸掛的絲線牽引至切口外,主刀醫(yī)生用蚊式鉗固定絲線至大洞單上。該步驟可以防止在取栓過程中右心房內的血栓脫落流向右心室或肺動脈。絲線的作用是方便手術結束后取出紗布,防止紗布飄向心臟遠端或紗布丟失。如血栓在建立外周體外循環(huán)過程中被股靜脈插管摩擦引起脫落,或在打開右心房前自發(fā)性脫落,將會引起嚴重肺動脈栓塞、體外循環(huán)停機困難,甚至出現死亡等后果。因此,在面對此類患者時,需要全程經食管超聲引導股靜脈插管操作及監(jiān)測右心房內血栓數量和大小的變化,一旦出現血栓提前脫落引起血流動力學崩潰等情況,需要隨時提醒醫(yī)生準備緊急正中開胸,電鋸快速安裝完畢,遞上骨蠟、紗布和胸撐等必要耗材及器械,為肺動脈主干切開取栓做準備。經過精細的操作和嚴密的監(jiān)測,該患者右心房內7枚血栓均被完整取出,術中血流動力學平穩(wěn)。

2.4 體溫管理

本例患者多次化療后機體對低體溫耐受差,術中消毒降溫、切口暴露、體外循環(huán),低室溫環(huán)境等原因可引起體溫大幅度降低,干擾自身調節(jié)功能引起心臟、大腦、神經等損傷及相關并發(fā)癥[4]。因此,在手術治療過程中,采取科學且有效的方法來預防術中低體溫發(fā)生,始終保持機體核心溫度在36～37℃,以保證手術治療的順利進行。該患者入室前,護士調高室內溫度至25℃,直至消毒鋪巾完畢再恢復22℃;在術中為患者輸注血液或液體時事先加溫、預熱;術中使用加溫毯和暖風機對患者進行保暖;手術采用體外循環(huán)不停搏的方式,使用變溫水箱對體外循環(huán)管道內的血液進行加熱方式維持核心溫度,避免低體溫體外循環(huán)帶來的損傷;并予以患者肛溫和鼻咽溫度的雙重體溫監(jiān)測,早期發(fā)現及處理患者機體低體溫情況。如患者每小時血氣分析結果提示血紅蛋白低,靜脈血氧飽和度低,需與體外循環(huán)技師溝通,根據組織和細胞對氧的需求匹配機體需要的溫度,可能需要通過調節(jié)變溫水箱溫度、室溫和加溫毯溫度等方式適當調節(jié)核心溫度來改善組織氧供和維持氧需平衡,而不是簡單的快速降溫和追求高流量。該患者未發(fā)生術中低體溫和術后神經系統損傷等不良反應,體溫維持在36.1～36.5℃。

2.5 體外循環(huán)不停搏下的病情觀察

因該患者心臟血栓位于右心房,無需打開左心房及左心室,因此手術采用體外循環(huán)不停搏的方式進行。不停搏下的優(yōu)勢在于可通過橈動脈血壓及經食管超聲及時監(jiān)測心功能,避免了體外循環(huán)停搏下需要全身降溫至32℃甚至更低的過程,縮短了手術時間和體外循環(huán)時間,并減輕體外循環(huán)停搏對心肌及全身器官的損傷;其劣勢在于心臟的搏動狀態(tài)會增加取栓操作的難度和增加一定概率血栓脫落的風險。因此,針對該患者,重點需全程關注指端氧飽和度、靜脈血氣分析中氧合指數、血清鉀離子濃度和pH的變化。指端氧飽和度需維持在95%以上,血氣分析中氧合指數需維持在400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如指端氧飽和度或氧合指數下降,需增加呼吸機給氧濃度或增加右側肺通氣;血清鉀離子濃度需維持在4.0～5.0 mmol/L,低鉀在體外循環(huán)中常見,因體外循環(huán)過程中,血清鉀會轉移到細胞內,加上轉流后利尿可能會引發(fā)嚴重的低鉀現象,需及時補鉀,而高鉀時應加強利尿,并在給予相應處理后及時復測血清鉀離子濃度;體外循環(huán)過程中常產生代謝性酸中毒,故預沖液中常加入碳酸氫鈉以保持酸堿平衡,術中根據血氣分析結果調整pH,使其維持在7.35～7.45之間。該患者術中心率、血壓平穩(wěn),指端氧飽和度和血氣分析結果均在目標范圍內。

2.6 體外循環(huán)撤離后的護理監(jiān)測

肺栓塞是右心系統血栓最嚴重的并發(fā)癥,肺栓塞往往發(fā)病迅速且致死率高[5]。體外循環(huán)結束后,撤離股動靜脈插管過程中,會經歷魚精蛋白拮抗,恢復正常凝血功能,引發(fā)PICC導管再次形成血栓和肺栓塞風險。因此,注射魚精蛋白采用微量泵精細控制速度,用先慢后快的策略減少潛在的變態(tài)反應性損傷,時刻關注血壓和氧飽和度,經食管超聲多次監(jiān)測心腔內結構變化。該患者體外循環(huán)停機和撤機過程順利,未發(fā)生肺栓塞和魚精蛋白變態(tài)反應等不良反應。

2.7 術中PICC導管相關觀察和護理

術中見PICC導管末端位于該患者右心房內而非理想位置的上腔靜脈內,且導管頭端漂浮不定接觸右心房內壁,因此血栓形成考慮可能為原發(fā)性PICC上腔靜脈內異位或遲發(fā)性PICC移位至右心房。術中由主刀醫(yī)生和巡回護士共同確認PICC導管本身未見明顯病變,無贅生物及血栓形成。巡回護士用等滲鹽水協助主刀醫(yī)生測試導管管腔,顯示管腔通暢,同時考慮到患者因非霍奇金淋巴瘤需要長期化療,因此選擇繼續(xù)保留原導管,并由主刀醫(yī)生在直視下調整PICC頭端到理想位置,后由巡回護士在上臂對導管進行消毒和固定,并對導管管腔內進行稀肝素液預充,防止管腔堵塞。術后X線檢查顯示PICC導管頭端位于上腔靜脈中段,位置良好,上臂無紅腫滲液,且輸液測試顯示導管管腔通暢,繼續(xù)使用PICC。

3 小結

PICC置管化療后出現心臟血栓危害嚴重,易引發(fā)肺栓塞。手術室護士積極參與術前討論,熟悉手術過程,做好應急預案。術中手術室護士和外科醫(yī)生緊密配合,降低了護理風險,保障了手術的順利完成。該案例經驗所得為做好術前準備、外周體外循環(huán)的建立及取栓配合、術中護理監(jiān)測及遵循PICC導管相關護理規(guī)范等,可增加類似手術成功概率。