王玉鵬,胡小黎,張 蓉,馮素文

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

瘢痕子宮再次妊娠者多為高齡孕婦且并發(fā)前置胎盤、胎盤早剝、子癇等風險增高,重復剖宮產(chǎn)若處理不當將導致不良妊娠結(jié)局,因此該類孕婦術(shù)前常存在較大的心理壓力[1]。術(shù)前焦慮是手術(shù)前緊張和不愉快情緒的集中表現(xiàn),與其他外科手術(shù)相比,剖宮產(chǎn)期間術(shù)前焦慮的發(fā)生率更高,尤其是在發(fā)展中國家[2]。研究[3]表明,高水平的術(shù)前焦慮可導致生命體征紊亂、鎮(zhèn)痛需求量增加、再入院率升高,甚至增加孕婦、產(chǎn)婦死亡率。信息需求是指個體獲取解決問題所需的完整信息的要求,術(shù)前信息需求與術(shù)前焦慮水平密切相關(guān),且兩者均為評價術(shù)前教育是否有效的指標[4]。安全感是一種從恐懼和焦慮中脫離出來的信心、安全和自由感。研究[5]發(fā)現(xiàn),患者信息需求與安全感呈顯著負相關(guān)。此外,安全感是決定心理健康的重要因素之一,安全感高的孕婦,更能積極應對圍生期各種負性情緒[6]。然而,目前較少研究集中探討三者之間的關(guān)系,且少有研究聚焦瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)前焦慮。因此,本研究旨在探討瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦信息需求對術(shù)前焦慮的影響,以及安全感在信息需求與術(shù)前焦慮間的作用,以期為降低此類產(chǎn)婦術(shù)前焦慮水平提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審查并批準,審批號:IRB-20210327-R。采用便利抽樣法,選取2022年5月至10月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為調(diào)查對象。納入標準:瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦,單胎妊娠,孕周≥37周;意識清楚,具有一定的閱讀理解能力,自愿參與本研究;圍手術(shù)期無其他重大生活事件發(fā)生,如父母死亡、夫妻感情破裂等。排除標準:合并嚴重軀體或精神疾病;在3個月內(nèi)經(jīng)歷其他手術(shù);術(shù)前使用抗焦慮或鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)樣本量為變量數(shù)的5～10倍,本研究共涉及12個變量,考慮到15%的流失率,所以樣本量至少71～142例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1產(chǎn)婦一般資料調(diào)查表

參照相關(guān)文獻,并結(jié)合臨床產(chǎn)婦的特點,自行設(shè)計產(chǎn)婦一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、付費方式、受孕方式、既往剖宮產(chǎn)史、妊娠意愿、家人對此次妊娠的態(tài)度。

1.2.2阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表(the Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale,APAIS)

使用Moerman等[7]編制、樂霄[8]漢化的中文版APAIS,共6個條目,其中4個條目用于測量手術(shù)患者術(shù)前焦慮、2個條目用于衡量術(shù)前手術(shù)患者對手術(shù)麻醉信息的需求。每個條目采用Likert 5級評分,從1分(一點也不)到5分(非常明顯),得分越高說明術(shù)前焦慮水平和信息需求程度越高。焦慮分量表總分為4～20分,≥12分即存在術(shù)前焦慮。信息需求分量表總分為2～10分,其中2～4分代表無或低信息需求,5～7分代表中等信息需求,8～10分代表高信息需求。中文版量表有較好的信效度,可用于中國擬行剖宮產(chǎn)的孕婦[9]。本研究中測得APAIS的Cronbach's α系數(shù)為0.860,2個分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.813和0.913。

1.2.3安全感量表(Security Questionnaire, SQ)

使用叢中等[10]編制的SQ,用于量化正常人群及神經(jīng)官能癥患者的心理安全感,包括人際安全感(8個條目)和確定控制感(8個條目)2個維度,共16個條目。每個條目采用Likert 5級評分,從1分(非常符合)到5分(非常不符合),各條目得分相加為量表總分,分數(shù)越高,安全感越強。量表總分為16～80分,得分>65分、45～65分、<45分分別表明個體的安全感較高、中等、較低。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.796[10]。本研究中測得SQ的Cronbach's α系數(shù)為0.940。

1.3 資料收集

研究者于術(shù)前在產(chǎn)科病房發(fā)放問卷,采用標準化統(tǒng)一指導語向產(chǎn)婦說明調(diào)查目的、內(nèi)容、問卷填寫注意事項等,取得產(chǎn)婦知情同意后,由產(chǎn)婦獨立填寫問卷并當場收回。填寫存在明顯邏輯錯誤、數(shù)據(jù)缺失等問題的問卷視為無效問卷。本研究共發(fā)放問卷250份,回收有效問卷246份,有效回收率為98.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對所獲數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)進行描述,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述,組間比較采用t檢驗、單因素方差分析。采用Harman單因子檢驗對資料數(shù)據(jù)進行共同方法偏差分析。采用Pearson相關(guān)分析法分析信息需求、安全感和術(shù)前焦慮間的相關(guān)性。采用Hayes開發(fā)的Process插件中的Model 4進行中介效應的探究與分析,選擇Bootstrap對中介作用二次檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

本研究數(shù)據(jù)全部經(jīng)自評量表采集獲得,可能存在共同方法偏差。在對數(shù)據(jù)進行分析之前,采用Harman單因子檢驗對共同方法偏差進行檢驗。結(jié)果顯示,特征值大于1的單因子共有4個,抽取的第一個因子解釋了數(shù)據(jù)總變異的31.90%,小于40%,說明本研究數(shù)據(jù)不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的一般資料及術(shù)前焦慮得分的單因素分析

本研究共納入246例產(chǎn)婦,年齡為25～45歲,平均(33.42±4.16)歲,其中<35歲88例、≥35歲158例;文化程度:本科以下138例,本科80例,本科以上28例;居住地:城區(qū)193例,非城區(qū)53例;婚姻狀況:已婚236例,其他(未婚/離婚/喪偶)10例;付費方式:醫(yī)保結(jié)算219例,自費27例;受孕方式:自然妊娠223例,輔助生殖技術(shù)妊娠23例;既往剖宮產(chǎn)史:1次202例,≥2次44例;妊娠意愿:完全意外64例,順其自然88例,充分備孕94例;家人對此次妊娠的態(tài)度:支持188例,中立48例,不支持10例。單因素分析結(jié)果顯示:不同年齡、文化程度、受孕方式的產(chǎn)婦術(shù)前焦慮得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮的單因素分析(n=246)

2.3 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮及信息需求和安全感得分情況

本組246例產(chǎn)婦中,存在術(shù)前焦慮126例(51.22%),無焦慮120例(48.78%)。無或低信息需求100例(40.65%),中等信息需求47例(19.11%),高信息需求99例(40.24%)。安全感較高43例(17.48%),安全感中等157例(63.82%),安全感較低46例(18.70%)。246例產(chǎn)婦APAIS、SQ得分見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦APAIS及SQ得分情況(n=246)

2.4 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮及信息需求與安全感的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮與信息需求呈正相關(guān)(r=0.584,P<0.001),與安全感呈負相關(guān)(r=-0.527,P<0.001);信息需求與安全感呈負相關(guān)(r=-0.551,P<0.001)。

2.5 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦安全感在信息需求與術(shù)前焦慮間的中介效應

應用SPSS 26.0中的Process插件的Model 4,在控制產(chǎn)婦年齡、文化程度、受孕方式的情況下,以術(shù)前焦慮為因變量(Y),信息需求為自變量(X),安全感為中介變量(M),分析安全感在信息需求與術(shù)前焦慮之間的中介效應。路徑分析結(jié)果表明:信息需求對術(shù)前焦慮的直接效應為0.452(P<0.001),信息需求對安全感的直接效應為-0.538(P<0.001),安全感對術(shù)前焦慮的直接效應為-0.219(P=0.004)。因此,信息需求通過安全感對術(shù)前焦慮的間接效應為(-0.538)×(-0.219)=0.118,總效應為0.452+0.118=0.570,間接效應占總效應的20.70%,中介效應模型見圖1。Bootstrap法對數(shù)據(jù)進行5 000次重復抽樣,95%CI為(0.048～0.187)不包含0,中介效應具有統(tǒng)計學意義,見表3。

圖1 安全感在瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦信息需求與術(shù)前焦慮的中介效應模型

表3 安全感在瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦信息需求與術(shù)前焦慮的中介效應系數(shù)分解表

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮及信息需求和安全感現(xiàn)狀分析

3.1.1產(chǎn)婦術(shù)前焦慮現(xiàn)狀

術(shù)前焦慮是個體術(shù)前緊張不安的負面心理狀態(tài),多因疾病、住院、麻醉手術(shù)及不確定感所繼發(fā)[4]。本研究中,51.22%的瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在術(shù)前焦慮,高于張曉嵐[11]對首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能與本次調(diào)查中大部分為高齡且合并瘢痕子宮產(chǎn)婦,而張曉嵐調(diào)查的人群為首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有關(guān)。瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥的風險顯著增加[2]。且既往剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期若經(jīng)歷不愉快體驗,可能會使產(chǎn)婦對再次手術(shù)產(chǎn)生一定程度的恐懼,在某種程度上增加其焦慮情緒。

3.1.2產(chǎn)婦信息需求現(xiàn)狀

信息需求指個體在特定的時間或情境下,認識到自身獲取的信息不足以滿足實現(xiàn)某個目標的需求,即信息需求的根本原因是信息的缺乏[12]。手術(shù)麻醉信息是擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前最常見的未滿足需求的信息之一,缺乏相關(guān)信息不僅干擾產(chǎn)婦圍手術(shù)期的認知和應對能力,而且會對其心理健康和術(shù)后恢復造成負面影響[13]。本研究中59.35%的瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有中度及以上的信息需求,與吳波等[9]的研究結(jié)果相似,但高于舒芳芳等[14]報道的成人擇期手術(shù)患者術(shù)前信息需求程度。分析原因,一方面瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥多為急危重癥,嚴重威脅母嬰健康,圍手術(shù)期產(chǎn)婦的信息需求相對較大[2];另一方面,目前大部分產(chǎn)婦通過網(wǎng)絡(luò)尋求信息,其中20%的產(chǎn)婦表示獲取到的信息會出現(xiàn)重復、單一、自相矛盾的現(xiàn)象,造成產(chǎn)婦信息混亂[15];另外,術(shù)前教育的“缺位”也是造成此類產(chǎn)婦較高信息需求的原因。一項研究[16]結(jié)果顯示,術(shù)前教育可增加患者知識、緩解術(shù)前焦慮甚至改善預后,但術(shù)前教育形式的針對性不充分,不能滿足個體的生理、心理及社會需求。因此,以上原因?qū)е卤狙芯恐挟a(chǎn)婦有中度以上的信息需求。

3.1.3產(chǎn)婦安全感現(xiàn)狀

安全感是對可能出現(xiàn)的對身體或心理風險的預感,以及個體在應對情況時的確定感和控制感[10]。本研究結(jié)果顯示,瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦安全感得分(56.58±11.23)分,處于中等水平,低于安桂花等[17]對城鄉(xiāng)居民、梅曉鳳等[18]對臨床護士的研究結(jié)果。剖宮產(chǎn)是一種侵入性治療手段,對產(chǎn)婦是一種心理刺激。產(chǎn)婦面對陌生的環(huán)境、不熟悉的人群、手術(shù)的壓力及擔憂胎兒安全,會產(chǎn)生不安全感。

3.2 產(chǎn)婦信息需求及安全感與術(shù)前焦慮的相關(guān)性分析

本研究相關(guān)性分析顯示,瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦信息需求得分與術(shù)前焦慮得分呈顯著正相關(guān)(r=0.584,P<0.001),與吳波等[9]的研究結(jié)果相似。既往研究[19]表明,手術(shù)相關(guān)信息不足或錯誤是引起術(shù)前焦慮和手術(shù)依從性差的重要原因,個體對風險和獲益無法進行預估和判斷,繼而產(chǎn)生情緒反應。瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦安全感得分與術(shù)前焦慮得分呈顯著負相關(guān)(r=-0.527,P<0.001),說明安全感水平越低,其術(shù)前焦慮程度越高。根據(jù)情緒安全感理論[20],個體對安全的認知和判斷是其情緒表達的重要原因。安全感降低造成產(chǎn)婦緊張、疲憊不安等主觀感受直接消耗情緒資源,影響情緒調(diào)控能力,最終導致焦慮情緒加重。

3.3 安全感在瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦信息需求和術(shù)前焦慮之間具有部分中介作用

本研究中介效應顯示,信息需求不僅能直接影響瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮水平,還可以通過安全感對產(chǎn)婦術(shù)前焦慮產(chǎn)生間接影響,安全感在信息需求與術(shù)前焦慮間發(fā)揮著部分中介作用,中介效應占總效應的20.70%。根據(jù)Iverach等[21]的注意控制理論,個體會主動控制情緒、認知和行為,矯正認知偏差以符合社會規(guī)范或自我目標,這一過程依賴于某種特定有限的心理資源。瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對醫(yī)療專業(yè)信息的不匹配,加之信息支持的匱乏,降低了術(shù)前心理安全感,引發(fā)注意偏向,使得其對于未知風險過度關(guān)注,從而主動調(diào)取心理資源,調(diào)節(jié)、控制不良情緒,心理資源的過度消耗又導致情緒衰竭,雙重效應加重術(shù)前焦慮。根據(jù)該研究結(jié)果,產(chǎn)科醫(yī)護人員應重視產(chǎn)婦信息需求,致力于術(shù)前教育方式的創(chuàng)新改良并結(jié)合正念療法、敘事療法等措施,提高產(chǎn)婦認知水平,增加產(chǎn)婦術(shù)前心理安全感,從而達到降低術(shù)前焦慮水平的目的。