周海芳,朱小可,余丹妮,范明娜

杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310007

中國(guó)腎結(jié)石的患病率高達(dá)6.4%[1],有起病急、癥狀重、發(fā)作時(shí)疼痛難忍的特點(diǎn)。腎絞痛是輸尿管結(jié)石引起的常見并發(fā)癥[2],表現(xiàn)為上腹部或下背部急性、劇烈的陣發(fā)性疼痛,是急診科常見的急腹癥之一,屬中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇。急性腎絞痛疼痛程度甚至可超過分娩、骨折、手術(shù)[3],因此快速、有效緩解疼痛是其管理的主要目標(biāo)。臨床中重度疼痛者仍普遍以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主,但因阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜作用、存在成癮特性等而被提倡限制使用[4]。因此歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南[5]推薦使用非甾體類抗炎藥作為急性腎絞痛的首選藥物。但既往研究[6-7]表明,非甾體類藥物起效時(shí)間在30 min內(nèi),37.5%的患者在15 min時(shí)仍經(jīng)歷中重度疼痛,因此,仍需要采取安全有效的輔助療法,以加速緩解疼痛。在非藥物干預(yù)中,中醫(yī)療法因其不良反應(yīng)少,輔助鎮(zhèn)痛效果明顯而逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛策略之一,其中耳穴貼壓對(duì)痛癥的干預(yù)較為成熟,其基于中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論、皮膚-內(nèi)臟反射理論和全息生物學(xué)等理論,通過刺激耳部相應(yīng)穴位,抑制神經(jīng)元興奮性,或介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子和神經(jīng)肽的表達(dá),降低疼痛強(qiáng)度,從而緩解疼痛[8-10]。同時(shí),耳穴貼壓時(shí)給予針對(duì)性穴位按壓,可更有效緩解疼痛程度[11]。疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(Numerical Rating Scale, NRS)可作為疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),具有準(zhǔn)確度高、評(píng)估便捷等特點(diǎn)[12]。為此,本研究設(shè)計(jì)基于NRS的階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式,并在急性腎絞痛重度疼痛患者中應(yīng)用,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn),審批編號(hào):2019SQ046,研究對(duì)象均知情同意并自愿加入本研究。采用便利抽樣法,選擇杭州市中醫(yī)院急診科2020年1月至2022 年12月收治的急性腎絞痛重度疼痛患者為研究對(duì)象。根據(jù)公式N=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2估算各組樣本量,本研究中S和δ分別由預(yù)試驗(yàn)中干預(yù)后30 min評(píng)估的NRS評(píng)分確定,分別為1.9和1.3,查表得出tα/2=1.282、tβ/2=1.960,經(jīng)過計(jì)算,每組樣本量為45例,考慮10%的脫落率增加樣本量,最終兩組樣本量各取50例,共100例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[13],符合腎絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)且NRS≥7分者[14];年齡在18～65周歲者;無非甾體類抗炎藥變態(tài)反應(yīng)史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥史及嚴(yán)重出血性疾病;發(fā)病24 h內(nèi),未使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有嚴(yán)重心臟疾病或嚴(yán)重肺、腎功能不全,輸尿管腫瘤等;證實(shí)合并引起腰背部疼痛的其他疾病病史,如急性胰腺炎等;尿道狹窄、嚴(yán)重的輸尿管狹窄者;嚴(yán)重尿路感染者;妊娠或哺乳期者;不能準(zhǔn)確描述病情者,如精神病患者;因該病正在接受其他治療或參與其他研究者;耳廓上有濕疹、潰瘍、凍瘡破潰者或?qū)ΧㄙN壓膠布有變態(tài)反應(yīng)、藥物變態(tài)反應(yīng)者。

1.1.3脫落標(biāo)準(zhǔn)

因任何原因中途退出研究者;失訪;在干預(yù)期間出現(xiàn)膠布變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)或干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥,無法繼續(xù)試驗(yàn),由研究者評(píng)估后終止者。

1.1.4兩組患者的一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者100例,由SPSS程序產(chǎn)生100個(gè)隨機(jī)數(shù),選用統(tǒng)一不透光的信封進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏,由不參與本研究的人員將100個(gè)隨機(jī)數(shù)裝進(jìn)信封內(nèi),并將信封分給參與研究的患者,根據(jù)信封中隨機(jī)數(shù)字分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各50例。干預(yù)過程,對(duì)照組中1例患者中途轉(zhuǎn)院治療、1例患者失訪脫落,最終納入48例;試驗(yàn)組中2例患者中途退出研究、1例患者失訪、1例患者發(fā)生膠布變態(tài)反應(yīng)脫落,最終納入46例。本次納入研究的病例均為輸尿管結(jié)石患者,兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組

采用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛聯(lián)合解痙治療與護(hù)理。遵醫(yī)囑采用吲哚美辛栓劑100 mg納肛至直腸2～3 cm、120 mg注射用間苯三酚加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注。若60 min患者疼痛未緩解(NRS評(píng)分≥4分),則采取補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施,即鹽酸哌替啶50～100 mg(按公斤體重計(jì)算)肌內(nèi)注射,直至患者NRS評(píng)分≤3分或患者拒絕進(jìn)一步鎮(zhèn)痛?；颊咻斈蚬芙Y(jié)石較小且無合并疾病予以急診留觀,鎮(zhèn)痛解痙治療后即可離院。

1.2.2試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式。

1.2.2.1 階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式的制定

通過文獻(xiàn)回顧[8,15-18],結(jié)合急性腎絞痛特征,并通過專家小組討論,制定急性腎絞痛重度疼痛患者階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式,包括疼痛評(píng)估以及耳穴貼壓方案。疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛方法:首次常規(guī)疼痛評(píng)估在患者入急診科后,預(yù)檢分診時(shí)完成,首次評(píng)估NRS≥7分,且臨床診斷為急診腎絞痛者,遵醫(yī)囑同對(duì)照組用藥方法基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓方案后進(jìn)行追蹤評(píng)估。根據(jù)腎絞痛相關(guān)研究及耳穴貼壓即刻起效的時(shí)機(jī)[19],設(shè)定NRS的追蹤評(píng)估節(jié)點(diǎn)為10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、60 min。根據(jù)NRS評(píng)估結(jié)果,調(diào)整對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)痛模式,如耳穴貼壓方案A、耳穴貼壓方案B、耳穴貼壓方案C,見圖1。

圖1 階梯式耳穴貼壓方案

1.2.2.2 階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式的實(shí)施

患者剛?cè)虢M時(shí),NRS≥7分,為重度疼痛,給予耳穴貼壓方案A+鎮(zhèn)痛藥物治療。操作方法:將耳穴貼貼敷于選好的耳穴上,采取對(duì)壓手法,用拇指、食指置于耳廓的正面、背面穴位,腎/輸尿管/膀胱穴(根據(jù)結(jié)石部位選穴,本研究為輸尿管結(jié)石患者)、神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴、三焦穴、內(nèi)分泌穴,交感穴采用直壓手法,指尖垂直按壓耳穴使患者產(chǎn)生熱、麻、脹、痛的感覺。實(shí)施方法和頻率等按照?qǐng)D1進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療開始時(shí)間至疼痛顯著緩解(NRS評(píng)分<4分),2 h內(nèi)(吲哚美辛平均游離血漿濃度在2 h左右達(dá)到峰值[20])無疼痛復(fù)發(fā)且不需增加鎮(zhèn)痛藥物這一過程所需的時(shí)間。由研究小組成員評(píng)估患者NRS評(píng)分,當(dāng)NRS評(píng)分<4時(shí)為疼痛顯著緩解,并停止收集。采用統(tǒng)一的計(jì)時(shí)器進(jìn)行治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間監(jiān)測(cè)。

1.3.2腎絞痛疼痛程度

采用NRS評(píng)估患者腎絞痛疼痛程度。NRS:0～10評(píng)分法,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。由研究小組成員統(tǒng)計(jì)患者NRS評(píng)分,收集干預(yù)前,干預(yù)10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、60 min的NRS評(píng)分。

1.3.360 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療60 min內(nèi)疼痛未緩解,NRS評(píng)分≥4分,需要采取鹽酸哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)與總患者例數(shù)的比值。由研究小組成員在腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療60 min時(shí),詢問患者的NRS評(píng)分,并報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑采取補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施,并記錄。

1.3.424 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療24 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈)患者例數(shù)與總患者例數(shù)的比值。患者離院后,囑患者進(jìn)行不良反應(yīng)自我監(jiān)測(cè),提供24 h隨診電話,告知患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng),及時(shí)電話告知或來院復(fù)診,研究小組成員在24 h內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,記錄患者不良反應(yīng)癥狀,以例計(jì)數(shù),1例患者發(fā)生多次不同不良反應(yīng)均計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間、腎絞痛疼痛程度評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,持續(xù)時(shí)間進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);腎絞痛疼痛程度組間差異比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)發(fā)生率以例(%)描述,采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間比較

干預(yù)后,試驗(yàn)組患者治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者腎絞痛持續(xù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者干預(yù)60 min內(nèi)不同時(shí)間的NRS評(píng)分比較

兩組患者隨著干預(yù)時(shí)間推進(jìn),NRS評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì),試驗(yàn)組下降速度更快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)60 min內(nèi)不同時(shí)間的NRS評(píng)分比較

2.3 兩組患者60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率的比較

對(duì)照組60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率高于試驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率的比較 例(%)

2.4 兩組患者干預(yù)24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率

干預(yù)后,試驗(yàn)組2例患者出現(xiàn)惡心,發(fā)生率為4.35%;對(duì)照組6例出現(xiàn)惡心、3例頭暈,發(fā)生率為18.75%,經(jīng)比較,2=4.715,P=0.030,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊甙Y狀輕微,均未進(jìn)行特殊處理,在自行休息后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 急性腎絞痛重度疼痛患者藥物治療的局限性

泌尿系統(tǒng)結(jié)石疼痛的主要原因多由于輸尿管梗阻后尿流不暢,導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)加強(qiáng)和擴(kuò)張,引發(fā)平滑肌急性痙攣所致,急性發(fā)作時(shí)通常表現(xiàn)為腎絞痛,疼痛程度劇烈,需在短時(shí)間內(nèi)給予有效鎮(zhèn)痛,因此快速緩解疼痛是腎絞痛患者的管理目標(biāo)之一[21]。根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[13],針對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石腎絞痛的治療,主要包括3類藥物,即非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和解痙藥,首選非甾體抗炎藥,其中吲哚美辛是一種常用的非甾體抗炎藥;解痙藥是泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴腎絞痛急癥期的基本治療藥物之一,其作用為擴(kuò)張內(nèi)臟平滑肌,促進(jìn)結(jié)石排出,其中間苯三酚較其他解痙藥物安全有效[22-24]。但上述藥物應(yīng)用中,起效時(shí)間在用藥30 min內(nèi),導(dǎo)致重度疼痛患者短時(shí)間內(nèi)不能緩解疼痛程度,因此患者短時(shí)間疼痛緩解效果不佳。

3.2 階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式在急性腎絞痛患者重度疼痛鎮(zhèn)痛中起到輔助效果

耳穴貼壓療法可以作為多模式治療(包括鎮(zhèn)痛藥物和輔助措施[11])的一部分來治療急性疼痛,以便更好地緩解急性疼痛。《靈樞》《證治準(zhǔn)繩》中記載耳與十二經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切,耳廓的血管壁內(nèi)含豐富的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)等,刺激耳穴可通過上行于耳的經(jīng)絡(luò)對(duì)人體五臟六腑起到一定調(diào)節(jié)作用,一方面通過調(diào)整肌張力,促進(jìn)痙攣的肌肉松弛;另一方面能緩解因炎性介質(zhì)刺激而引起的疼痛[8],達(dá)到快速解痙止痛的的目的。基于此,本研究試驗(yàn)組在采用吲哚美辛和間苯三酚解痙止痛的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者治療后腎絞痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩組患者的NRS評(píng)分在時(shí)間和組間存在交互作用,隨著干預(yù)時(shí)間推進(jìn),NRS評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì),試驗(yàn)組下降速度更快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040);試驗(yàn)組患者干預(yù)24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。說明階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛模式在急性腎絞痛患者重度疼痛鎮(zhèn)痛中起到輔助效果。分析可能原因,在急性腎絞痛患者治療過程中根據(jù)不同時(shí)間給予NRS評(píng)估,并根據(jù)NRS評(píng)分行階梯式耳穴貼壓鎮(zhèn)痛,在藥物短時(shí)間內(nèi)未起效前,耳穴貼壓輔助鎮(zhèn)痛,選用直壓和對(duì)壓泄法的按壓手法,刺激神門、交感、皮質(zhì)下等疼痛要穴,影響腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),以快速防止神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)隨后可能放大疼痛刺激的敏感化,從而有效緩解疼痛程度,在疼痛緩解同時(shí),藥物鎮(zhèn)痛開始起效,疼痛程度進(jìn)一步有效緩解;當(dāng)NRS<6分后,藥物鎮(zhèn)痛仍然有效基礎(chǔ)上,僅給予耳穴貼壓輔助鎮(zhèn)痛后,有利于鎮(zhèn)痛效果維持,從而降低了60 min補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率;同時(shí)耳穴貼壓神門穴具有安神鎮(zhèn)靜止嘔之效,交感穴可緩解因迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的惡心嘔吐,皮質(zhì)下具有調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)中樞功能的功效[25],進(jìn)而緩解疼痛引起不良反應(yīng)。