王偉 何慧 鐘新發(fā) 傅謹(jǐn)

雙側(cè)額葉腦挫裂傷屬于器質(zhì)性腦組織損傷，多合并腦血腫，且易繼發(fā)中央型腦疝[1]。該病的主要癥狀包括癲癇發(fā)作、精神障礙、意識(shí)障礙等，早期癥狀較輕，但進(jìn)展快，若不及時(shí)治療可致殘、致死，臨床上常采取開顱減壓術(shù)以預(yù)防腦疝發(fā)生。缺血、缺氧、凝血功能異常等均是腦疝誘因，故還需要采取有效的干預(yù)措施控制[2]。損傷控制理念是指通過簡單快捷的操作，及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使遭受重創(chuàng)的患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間，并有機(jī)會(huì)再行完整、合理的手術(shù)[3]。既往研究將損傷控制理念及微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性胰腺炎的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后得到明顯改善[4]。損傷控制神經(jīng)外科（damage control neurosurgery，DCNS）理念是損傷控制在神經(jīng)外科的細(xì)化和延續(xù)，本研究就其在救治雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者中的應(yīng)用效果作一分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年12 月至2021 年12 月在龍游縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的165 例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者為研究對(duì)象，男93 例，女72 例；年齡45～70（56.29±6.01）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）6～8 分35 例，9～12 分87 例，13～15 分43 例；入院24 h 內(nèi)Rotterdam CT 評(píng)分（3.04±0.73）分；致傷原因?yàn)檐嚨渹?6 例，高處墜落傷50 例，其他29例。其中應(yīng)用DCNS 理念治療80 例，為觀察組；按照常規(guī)方法治療85 例，為對(duì)照組；兩組患者性別、年齡、GCS、Rotterdam CT 評(píng)分、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部CT 檢查示雙側(cè)額葉腦挫裂傷，或伴血腫；（2）GCS≥6 分；（3）均行單側(cè)或雙側(cè)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、肺、腎等器官功能異常；（2）合并感染、凝血功能異常；（3）顱內(nèi)其他部位血腫致腦疝而需行急診手術(shù)；（4）入院6 h 內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2023018），所有患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)于GCS≤8 分的患者，結(jié)合CT 檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，盡快采取手術(shù)治療；對(duì)于GCS 9～15分的患者，結(jié)合CT 檢查結(jié)果、患者意識(shí)狀況以及入院時(shí)傷情、繼發(fā)性損傷程度等，選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。此外，常規(guī)干預(yù)后若患者GCS 下降＞3 分，CT 檢查示腦水腫加重、出血量增加、腦池腦室受壓縮小或消失，或出現(xiàn)腦疝癥狀，則采取手術(shù)治療。（1）對(duì)照組患者入院后予常規(guī)治療，保證呼吸道通暢，密切關(guān)注患者意識(shí)狀況及生命體征，監(jiān)測(cè)血糖、顱內(nèi)壓，予營養(yǎng)支持、脫水、抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、腦保護(hù)等治療。在全麻下作一冠狀切口，根據(jù)顱腦CT 檢查結(jié)果行單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫及挫裂壞死的腦組織，止血，降低腦膜張力，嚴(yán)密縫合硬腦膜，去除骨瓣。術(shù)后予抗生素、脫水等治療，以預(yù)防感染，加快神經(jīng)組織恢復(fù)。（2）觀察組患者應(yīng)用DCNS 理念制定干預(yù)方案，具體參考吳嘉銘等[5]研究：①入院后收治在ICU，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、GCS，入院后6～8 h 以及前3 天（1 次/d）復(fù)查CT 觀察顱內(nèi)情況，若出現(xiàn)患者GCS 下降≥2 分或瞳孔發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)予CT 復(fù)查。②維持水電解質(zhì)平衡，保持輕度高滲狀態(tài)，入院24 h 后給予甘露醇（規(guī)格：100 mL∶20 g，國藥準(zhǔn)字：H20073135，上海百特醫(yī)療用品有限公司）20 g/次、2～4 次/d 快速靜脈滴注，3%氯化鈉注射液130 mL/次、2 次/d 靜脈滴注（調(diào)控血鈉為150 mmol/L），20%人血白蛋白（規(guī)格：10 g/瓶，批號(hào)：S20130030，奧克特琺碼藥劑生產(chǎn)有限公司）10 g/次、2 次/d靜脈滴注（調(diào)控血清白蛋白為45 g/L），維持血漿滲透壓330 mmol/L，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。③維持有效循環(huán)血容量，RBC＞3.5×1012/L，Hb＞90g/L，中心靜脈壓8～12cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。④監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，PLT＞100×109/L，F(xiàn)ib≥1 g/L，D-二聚體≤2 mg/L，PT 延長＜3 s。⑤預(yù)防癲癇，給予注射用丙戊酸鈉（規(guī)格：0.4 g/瓶，國藥準(zhǔn)字：H20153108，沈陽新馬藥業(yè)有限公司）微泵靜脈注射400 mg，2 次/d，將血藥濃度維持在50～100 μg/mL。⑥調(diào)節(jié)酸堿平衡，血乳酸≤2 mmol/L，pH 7.35～7.45。⑦對(duì)于GCS＜8 分的患者，若顱底骨折致呼吸困難，則予亞低溫、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)治療，并建立人工氣道，使用同步呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置為潮氣量10～15 mL/kg，氣道壓力≤2.94 kPa（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓0.49～0.98 kPa；并結(jié)合CT 檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)做好術(shù)前準(zhǔn)備，30 min 內(nèi)行開顱減壓術(shù)；在全麻下作一冠狀切口，根據(jù)顱腦CT 檢查結(jié)果行單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)，根據(jù)DCNS 理念，對(duì)顱內(nèi)壓較高、病情緊急且有腦疝前兆或已發(fā)生腦疝的患者，先行顱骨鉆孔打開硬膜，清除部分血腫，以快速降低顱內(nèi)壓；或術(shù)中先清除血腫以降低顱內(nèi)壓，再進(jìn)行頭皮止血、去除骨瓣、腦膜切開減壓、懸吊等；當(dāng)處理重要腦功能區(qū)時(shí)，根據(jù)DCNS理念盡量減少腦功能區(qū)的損傷，無需追求完全清除血腫和挫裂壞死腦組織，以達(dá)到手術(shù)減壓目的即可。

1.3 資料收集 收集患者性別、年齡、入院時(shí)GCS、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后甘露醇使用量、術(shù)后急性腎損傷發(fā)生情況、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況、術(shù)后90 d 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）等臨床資料。GOS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，無明顯異常，意識(shí)清醒為5 分；輕微意識(shí)障礙為4 分；嚴(yán)重意識(shí)障礙為3 分；無意識(shí)、植物狀態(tài)為2 分；死亡為1 分。本研究將GOS≥4 分定義為預(yù)后良好，1～3 分定義為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者術(shù)后90 d 預(yù)后的影響因素采用單因素及多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后90 d GOS比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后90 d GOS 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后90 d GOS 比較

2.2 雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者術(shù)后90 d 預(yù)后的影響因素分析 術(shù)后90 d 預(yù)后不良75 例，預(yù)后良好90 例。經(jīng)單因素及多因素logistic 回歸分析顯示，年齡（OR=2.061）、入院時(shí)GCS（OR=3.180）、是否應(yīng)用DCNS 理念（OR=2.625）是雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表3 雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者術(shù)后90 d 預(yù)后的影響因素分析

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷在顱腦損傷中極為常見，易導(dǎo)致血腫、腦水腫，繼而引起顱內(nèi)高壓，進(jìn)而形成中央型腦疝[6]。臨床上常采取開顱手術(shù)以預(yù)防腦疝，但失血性低血壓、創(chuàng)傷性休克等易引起患者呼吸困難、凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、大腦低灌注等，致使腦氧飽和度降低，血腫、腦水腫加重；此外，再灌注損傷還會(huì)引起神經(jīng)功能障礙異常加重[7-8]。研究表明，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦疝后30 min 內(nèi)應(yīng)實(shí)施手術(shù)減壓，以防止神經(jīng)功能惡化[9]。因此，改善圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境、把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，若發(fā)生腦疝，則盡快實(shí)施開顱減壓術(shù)。DCNS 理念既重視機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化，又重視評(píng)估技術(shù)、監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后管理等。研究表明，在雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療中應(yīng)用DCNS 理念，可以使患者在合適的時(shí)間內(nèi)得到救治和護(hù)理，以減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的二次損害，最大限度地改善患者預(yù)后[10]。本研究在雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療中應(yīng)用DCNS 理念，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后90 d GOS 明顯高于對(duì)照組，再次驗(yàn)證雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療中應(yīng)用DCNS理念可明顯改善患者預(yù)后。進(jìn)一步作單因素及多因素logistic 回歸分析顯示，是否應(yīng)用DCNS 理念是雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

重型顱腦創(chuàng)傷救治效果與病情監(jiān)測(cè)有關(guān)，主要包括顱內(nèi)壓、血流動(dòng)力學(xué)、顱腦影像學(xué)等[11-12]。在密切監(jiān)測(cè)病情變化、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境等的情況下，若患者發(fā)生腦疝，則可行開顱減壓術(shù)[13]。研究表明，病情進(jìn)展，CT 檢查見腦中線移位、基底池變窄或消失等均為雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者實(shí)施開顱手術(shù)的指征[14]。臨床上可根據(jù)患者實(shí)際病情選擇合適的處理方式，對(duì)于顱腦損傷較重的患者，先予清除顱腦內(nèi)血腫及病變組織、降低顱內(nèi)壓等處理，以保護(hù)額葉功能，減輕重要腦功能區(qū)的損傷[15-16]。DCNS 理念就是強(qiáng)調(diào)采用有效的方法迅速降低顱內(nèi)壓，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[17]。在DCNS 理念的指導(dǎo)下，可減輕開顱手術(shù)后并發(fā)癥以及繼發(fā)性腦損傷；此外，若患者出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)的30 min 內(nèi)予減壓，可避免神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示在雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療中應(yīng)用DCNS 理念并不會(huì)影響手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

綜上所述，DCNS 理念在雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療中的應(yīng)用效果良好，可明顯改善患者預(yù)后。