楊延音，鄭小紅，劉聰，劉力萍

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 401331；2.重慶市藥品監(jiān)督管理局，重慶 401120）

作為市售藥品的重要補充，醫(yī)療機構制劑能夠顯著發(fā)揮醫(yī)療機構的優(yōu)勢和專科特色，在我國缺醫(yī)少藥的年代發(fā)揮了顯著作用，不僅滿足了臨床用藥的需求，而且具有重要的臨床和科研價值。醫(yī)療機構制劑一直都是新藥研發(fā)的搖籃，是將臨床中醫(yī)藥成果轉化為新藥的重要來源[1]。近年來，在多種因素的影響下，重慶市醫(yī)療機構制劑品種的數(shù)量和常年配制品種、配制數(shù)量呈明顯下降趨勢，具有配制能力并取得《醫(yī)療機構制劑許可證》的醫(yī)療機構逐年減少，部分醫(yī)療機構關停制劑室。為全面掌握重慶市醫(yī)療機構制劑的發(fā)展現(xiàn)狀，深入挖掘制約醫(yī)療機構制劑發(fā)展的關鍵因素并探索解決方案，筆者采用數(shù)據(jù)搜集、訪談等方式對2010年以來在重慶市取得《醫(yī)療機構制劑許可證》的醫(yī)療機構、醫(yī)療機構制劑相關部門工作人員就醫(yī)療機構制劑現(xiàn)狀、醫(yī)療機構制劑發(fā)展存在的問題及解決方案等進行了調研。筆者對調研結果進行了分析，以期為相關管理部門制定對策提供依據(jù)，促進醫(yī)療機構制劑的持續(xù)發(fā)展，滿足廣大患者的臨床用藥需求。

一、重慶市醫(yī)療機構制劑發(fā)展現(xiàn)狀

（一）持證醫(yī)療機構的基本情況

2021年，持有《醫(yī)療機構制劑許可證》的醫(yī)療機構共有19家，分布于9個區(qū)、1個縣，主城區(qū)分布有11家（占57.89%）。

（二）醫(yī)療機構制劑的配制情況

2010—2021年，重慶市持有《醫(yī)療機構制劑許可證》的醫(yī)療機構數(shù)量及實際配制的醫(yī)療機構數(shù)量呈下降趨勢，尤其是2019年以后，數(shù)量急劇驟減。2019年前，持證醫(yī)療機構的數(shù)量維持在38家。2020年，持證醫(yī)療機構的數(shù)量驟減至28家。2021年，持證醫(yī)療機構的數(shù)量進一步下降至19家（降幅50%）。實際配制的醫(yī)療機構數(shù)少于持證醫(yī)療機構數(shù)，且下降趨勢明顯。2021年，實際配制的醫(yī)療機構有15家。

各醫(yī)療機構的制劑配制方式主要有3種，即自行配制、自行配制和委托配制相結合、委托配制。2021年，實際配制的15家醫(yī)療機構中，1家醫(yī)療機構采用自行配制和委托配制相結合的模式，其余14家醫(yī)療機構全部為自行配制。

（三）醫(yī)療機構制劑的品種情況分析

從批準文號數(shù)據(jù)來看，2014年，醫(yī)療機構制劑品種數(shù)達到最高值，共1 032個。其中，化學制劑723個（占70.06%），中藥制劑309個（占29.94%）。自2015年以來，醫(yī)療機構制劑品種數(shù)量急劇下降。截至2020年，制劑批準文號總數(shù)為517個（降幅49.90%）。其中，化學制劑285個（降幅60.58%），中藥制劑232個（降幅24.92%），中藥制劑品種數(shù)下降相對緩慢，化學制劑品種銳減突出。

從醫(yī)療機構制劑的實際配制來看，2014年，品種數(shù)達到最高值，共653個。其中，化學制劑451個（占69.07%），中藥制劑202個（占30.93%）。自2015年以來，實際配制總品種數(shù)銳減。截至2020年，實際配制品種數(shù)266個（降幅59.26%）。其中，化學制劑159個（降幅64.75%），中藥制劑107個（降幅47.03%）。從新品種的批準情況來看，2012年，新批準品種數(shù)較多，共22個。其余年份的新獲批品種數(shù)極少，僅有1～2個。

（四）醫(yī)療機構制劑的劑型情況分析

全市醫(yī)療機構制劑的劑型涉及47種，實際配制42種。中藥、化藥藥制劑批準劑型與實際配制的劑型相差不大，但批準與實際配制品種數(shù)差距較大。

在中藥制劑口服劑型中，配制頻率較高的劑型為溶液劑、合劑和膠囊劑。在中藥制劑外用劑型中，配制頻率較高的劑型為酊劑、搽劑和膏劑。

在化學制劑口服劑型中，配制頻率較高的劑型為溶液、合劑。在化學制劑外用劑型中，配制頻率較高的劑型為軟膏劑、鼻用制劑和耳用制劑。

（五）應用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑的備案情況

2019—2020年，重慶市共有51個品種申請備案，實際備案48個品種，涉及7家醫(yī)療機構。備案后，實際配制品種數(shù)為30個。

二、醫(yī)療機構制劑發(fā)展中存在的問題及原因分析

（一）受市場影響，價格沖擊較大

隨著制藥工業(yè)快速發(fā)展，制劑品種普遍受到市售藥品的沖擊。市場已有同品種供應的制劑品種不符合再注冊標準，按國家規(guī)定應予以注銷。大部分制劑尤其是化學制劑缺乏特色，與市售同類產(chǎn)品相比沒有價格優(yōu)勢。同時，部分原輔料市場無供應或無藥用級標準或價格昂貴，自行配制成本更高，導致醫(yī)療機構主動注銷或不再配制。此外，大部分醫(yī)療機構制劑未進入醫(yī)保目錄，納入醫(yī)保目錄的品種，其支付價格較低，甚至有成本倒掛的現(xiàn)象。由于制劑收入低、成本高，很多醫(yī)療機構不愿意繼續(xù)配制，現(xiàn)行的醫(yī)保政策和定價機制在一定程度上影響了醫(yī)療機構配制的積極性。

（二）配制環(huán)境、設備及生產(chǎn)工藝不達標

部分醫(yī)療機構的生產(chǎn)外部環(huán)境不合格：周邊煙囪、廁所形成了不同程度的污染，凈化設備不能及時保養(yǎng)維修，凈化效果得不到保證，潔凈室普遍缺乏輔助房間，容易受到污染，對潔凈區(qū)人員控制不夠嚴格，潔凈環(huán)境達不到現(xiàn)行醫(yī)療機構制劑室配制的要求。制劑室面積小，設置不合理，內外制劑不能分開配制，配制和檢驗儀器設施設備陳舊，自動化程度較低。部分老品種處方和配制工藝存在缺陷，無法配制出合格的產(chǎn)品。部分產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝不合理，部分工作人員在配制過程中沒有嚴格按照標準進行配制。

（三）制劑質量標準不完善，質量管理不到位

醫(yī)療機構制劑執(zhí)行的標準主要有《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》《醫(yī)院制劑手冊》及衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門批準的標準。許多制劑質量標準的檢驗項目較少，檢驗項目專屬性不強，缺乏含量控制指標。部分醫(yī)療機構的制劑執(zhí)行質量標準過于簡單，甚至存在錯漏，或未按照最新要求執(zhí)行。質量管理文件的體系不健全，管理文件的內容過于簡單或不具操作性，實際執(zhí)行不到位，對關鍵操作步驟、高風險點等缺乏質量控制措施。許多制劑室雖然購買了部分檢驗儀器設備，配備了檢驗人員，但檢驗人員的業(yè)務不夠熟練。有些制劑室只有一名檢驗人員，檢驗數(shù)據(jù)不能復核。檢測手段落后，部分檢驗方法未經(jīng)驗證。制劑的生產(chǎn)記錄、檢驗記錄過于簡單，不能體現(xiàn)制劑配制整個流程的工作內容，既不利于對現(xiàn)有品種的生產(chǎn)情況進行總結，也不能有效地防范風險。若出現(xiàn)質量問題，醫(yī)療機構不能很好地溯源，在一定程度上不能很好地控制產(chǎn)品的質量。

（四）專業(yè)技術人員配備不足，積極性不高

制劑室往往只被定位為一個輔助的技術部門，側重于藥品供應保障服務。制劑批量小、效期短、利潤空間低，中藥院內制劑不能為醫(yī)院創(chuàng)造較好的經(jīng)濟效益，導致醫(yī)療機構領導對制劑不重視。醫(yī)院無新劑型、新品種等創(chuàng)新性發(fā)展長遠規(guī)劃，人員配備不規(guī)范，藥師輪崗，制劑人員不能相對固定，也缺乏前沿的研發(fā)工作經(jīng)驗。制劑人員的培訓進修機會較少，與同行缺乏交流，無法研制新劑型、新制劑。制劑室工作人員對藥品監(jiān)管、注冊申報、配制管理、質量控制等相關法律法規(guī)不熟悉甚至不了解，不能及時準確地把握政策的變化，導致研發(fā)、管理水平不高。上級部門及醫(yī)療機構的激勵機制不夠完善，導致制劑人員缺乏動力，沒有積極性。

（五）制劑研發(fā)陷入死循環(huán)

一是醫(yī)療機構的研發(fā)普遍偏重于臨床，對藥學服務以及制劑研發(fā)的重視程度不夠高。二是醫(yī)療機構的制劑研發(fā)能力不高，存在處方難以固定、藥學研究與處方工藝摸索不夠深入、研究驗證工作難以滿足現(xiàn)行注冊申報的要求等問題。三是制劑研發(fā)成本大幅度地提高，醫(yī)療機構及上級項目資助機構對醫(yī)療機構制劑相關課題資助少或無專項課題資助，機構缺少研發(fā)資金投入?！夺t(yī)療機構制劑注冊管理辦法（試行）》等相關法律法規(guī)頒布之前，藥品監(jiān)管部門對醫(yī)療機構的技術要求比較低，申報醫(yī)院制劑相對比較容易。新的法律法規(guī)實施后，藥品監(jiān)管部門對醫(yī)療機構制劑的研發(fā)有了更科學、更嚴謹?shù)囊?，除了常?guī)的需要進行工藝、質量方面的研究外，更要進行臨床前的藥效學、毒理學研究，以及臨床研究，很大程度上增加了制劑研發(fā)的費用，延長了申報時間。醫(yī)療機構制劑成本高、利潤低，導致醫(yī)療機構缺乏制劑研發(fā)的動力。已有制劑品種受到之前研發(fā)環(huán)境、研發(fā)水平的限制，很多已經(jīng)因不太適應現(xiàn)階段的臨床需要而逐漸萎縮。新的制劑品種又不能及時研發(fā)出來，形成了惡性循環(huán)。

三、促進醫(yī)療機構制劑持續(xù)發(fā)展的對策

（一）注重政策引導

在國家大力支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展的政策背景下，政府要大力宣傳法律法規(guī)，以具有醫(yī)療機構特色、臨床優(yōu)勢的中藥制劑為突破口，引導醫(yī)療機構重點發(fā)展中藥制劑。政府要加大醫(yī)療機構專業(yè)人員的培訓力度，組織開展各類培訓會、交流會，指導醫(yī)療機構科學開展制劑研發(fā)、注冊申報等工作。

（二）加強部門聯(lián)動

基于市場、價格及研發(fā)面臨的困境，市衛(wèi)生健康委、市經(jīng)濟信息委、市醫(yī)保局、市科技局等相關部門要加強溝通，從臨床使用激勵制度、藥學服務收費、制劑自主定價、醫(yī)保政策、政府基金扶持、人員激勵制度等多方面支持醫(yī)療機構制劑的發(fā)展。

（三）修訂制劑規(guī)范

政府要制定相關配套文件，完善法規(guī)體系，按照《藥品管理法》《醫(yī)療機構制劑注冊管理辦法》等文件的規(guī)定，細化相關配套文件。政府要加快《重慶市醫(yī)療機構制劑規(guī)范》（2008年版）的修訂，對已有國家藥品批準文號，已注銷、過期、高風險制劑，轉為醫(yī)療機構傳統(tǒng)中藥制劑備案號的品種不再收載。政府要對處方工藝不合理、質量標準有誤的標準進行勘誤，對新注冊的品種、符合要求但暫未收載的品種標準進行增補。此外，政府還要加強醫(yī)療機構制劑研發(fā)專業(yè)人員的培訓和交流，宣傳相關政策和法律法規(guī)，指導制劑產(chǎn)品的開發(fā)和申報。

（四）調整品種結構，重點發(fā)展特色優(yōu)勢品種

醫(yī)療機構制劑的療效獨特，價格較低，而市場上又無銷售，會讓許多患者慕名到院求醫(yī)用藥，這對于提高醫(yī)院知名度、促進醫(yī)院發(fā)展具有積極作用。醫(yī)療機構制劑能充分反映醫(yī)院的特色，是構成醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分。醫(yī)療機構在發(fā)展臨床的同時，也應重視制劑的發(fā)展。目前，醫(yī)療機構的制劑品種多、類型單一、規(guī)模小、配制量低，且未能體現(xiàn)本機構臨床重點?？频膬?yōu)勢。醫(yī)療機構可以改變思路，從以往的以經(jīng)濟效益為導向轉為以科研技術創(chuàng)新為核心，對已有品種進行篩選、重新評估，并進行結構調整[2]。醫(yī)療機構要對已有文號且具備臨床價值，但工藝有缺陷的品種繼續(xù)開展工藝研究，修訂制劑質量標準。醫(yī)療機構要密切結合臨床及醫(yī)院臨床重點發(fā)展方向，綜合應用現(xiàn)代科學方法，對大品種進行二次開發(fā)，在劑型、給藥途徑、療效、機制以及不良反應等方面進行改良創(chuàng)新。醫(yī)療機構要全面提高醫(yī)療機構制劑的技術含量，創(chuàng)造高水平的新型制劑，孵化新藥[3]。

（五）加大研發(fā)投入，加強醫(yī)、產(chǎn)、學、研合作

市衛(wèi)生健康委、市藥品監(jiān)督管理局、科技局等相關部門及醫(yī)療機構可以通過設立院內制劑課題基金、組織中醫(yī)藥重大科技攻關、建設中醫(yī)藥科技創(chuàng)新平臺等方式加大制劑研發(fā)投入。市衛(wèi)生健康委要加強臨床醫(yī)生與制劑部門的溝通交流，為有效合作開發(fā)制劑并孵化新藥做好準備。醫(yī)療機構要培養(yǎng)專業(yè)的制劑研發(fā)人員，提高研發(fā)配制水平，提高產(chǎn)品質量。

醫(yī)療機構具有豐富的臨床資源，是積累安全有效處方的良好渠道。藥品生產(chǎn)企業(yè)的質量控制水平較高，對注冊申報法律法規(guī)比較熟悉。高等院校的理論研究較為深入。研發(fā)機構的科研開發(fā)能力較強。政府應使醫(yī)療機構、藥品生產(chǎn)企業(yè)、高等院校充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在共建共享的原則下建立具有醫(yī)院特色的醫(yī)、產(chǎn)、學、研一體的中藥新制劑研發(fā)機制，推進醫(yī)療機構制劑實現(xiàn)新藥的注冊申報[4]。

綜上所述，重慶市醫(yī)療機構制劑的現(xiàn)狀不容樂觀，政府應在現(xiàn)有發(fā)展的基礎上加強部門聯(lián)動，完善法律法規(guī)，注重政策引導。醫(yī)療機構的領導要轉變思路，調整品種結構，保留和研發(fā)特色制劑。醫(yī)療機構要爭取各方加大研發(fā)投入，加強產(chǎn)、學、研、院企合作，促進新藥孵化。