闞宗泉 吳芃諾 牛倩倩

近年來，結(jié)腸息肉發(fā)生率日漸升高。結(jié)腸息肉是指結(jié)腸內(nèi)的黏膜上皮發(fā)生隆起，從黏膜表面向腸腔方向突起的病變組織[1]。臨床主要分為炎性、腺瘤樣、錯構(gòu)瘤性息肉等，其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，息肉較大時可能發(fā)生腹瀉、血便、腹脹、腹痛等[2]。結(jié)腸鏡下切除是主要治療方法，但是廣基底、巨大、無蒂等類型的息肉采取結(jié)腸鏡下手術(shù)切除易發(fā)生出血，且視野較差，難以定位，影響切除效果[3]，而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，腹腔鏡、結(jié)腸鏡在消化道腫瘤治療中得到應(yīng)用，然而各具優(yōu)缺點：結(jié)腸鏡視野較為狹窄，僅依靠結(jié)腸鏡操作，可能無法徹底切除寬大基底部結(jié)腸息肉（Large basal colic polyp，LBCP），而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；腹腔鏡操作視野受限，容易殘留息肉。雙鏡治療能夠準確定位病灶，相互配合，可提高LBCP 治療效果。為探究雙鏡治療LBCP 患者術(shù)后康復(fù)效果，本研究選擇我院收治的LBCP 患者90 例作為研究對象，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2020 年7 月～2022 年10月收治的LBCP 患者90 例，按隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組和雙鏡組，每組45 例。

納入標準：確診為LBCP[4]；為首次進行手術(shù)切除治療；具有手術(shù)切除指征；術(shù)后配合藥物和飲食指導(dǎo)干預(yù)；患者同意本研究采取的切除方案，簽署同意書。排除標準：肛門收縮功能障礙或不能完全關(guān)閉；伴發(fā)感染性結(jié)腸炎；腸道具有器質(zhì)性或其他功能性相關(guān)疾病，如腸易激綜合征；凝血功能或血小板異常；具有灌腸禁忌；對本研究采用的藥物過敏。兩組一般資料均衡，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 術(shù)前3d 囑兩組患者無渣半流質(zhì)飲食，口服甲硝唑和慶大霉素；術(shù)前1d 調(diào)整為流質(zhì)飲食。術(shù)前晚上服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，次日清晨清水灌腸。術(shù)前30min 靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組給予腹腔鏡切除術(shù)：患者取截石位，給予靜吸復(fù)合全麻。在肚臍孔部位穿刺，建立二氧化碳氣腹，分離腸系膜血管，通過鈦夾閉離，用超聲刀分離結(jié)腸外側(cè)腹膜及腸系膜下血管。在患側(cè)做手術(shù)切口，楔形切除，將腸管殘端從腹壁牽出，體外吻合后納入腹腔。

雙鏡組給予雙鏡治療：先行腹腔鏡探查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇主操作孔，放置10mm 穿刺器。然后從肛門插入結(jié)腸鏡，直到直腸乙狀結(jié)腸交接部位，盡可能減少氣體注入，觀察腹腔內(nèi)部情況。經(jīng)肛門置入纖維結(jié)腸鏡到結(jié)腸，定位息肉的具體位置，并仔細觀察息肉及周圍組織情況，在腹腔鏡與腸鏡聯(lián)合顯像切除息肉組織。在腹腔鏡下通過鈦夾定位，降低氣腹壓力，腹腔鏡引導(dǎo)下，通過圈套器進行病灶切除。無法操作時，在腹腔鏡引導(dǎo)下進行“提、頂、拉、推”等技巧將息肉充分暴露，切除病灶。切除后，如果觀察到腸壁出血或者穿孔，可實施縫合止血或腸壁縫合。用結(jié)腸鏡吸盡腸腔中的氣體后再將結(jié)腸鏡退出，借助腹腔鏡將腸管分離，其他操作與腹腔鏡組相同。如果息肉直徑較大，無法切除，可確定息肉位置，通過電凝鉤在息肉基底部位邊緣切開腸壁，按照基底邊緣方向?qū)⑾⑷馇谐?，在腹腔鏡下將腸壁切口縫合。臨近系膜的邊緣息肉，在標記位置切開腸壁，將息肉提出腸腔，采用切割吻合器將腸管切除，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者縫合手術(shù)切口后，給予抗感染及營養(yǎng)治療，切除的病灶行病理檢查?？诜嫔莱０玻ū本╉n美制藥公司）2 粒/次，3 次/d，連服4 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組患者手術(shù)指標 總住院天數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、腹脹持續(xù)時間、術(shù)中總失血量、手術(shù)用時。

1.3.2 對比兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后3d 疼痛程度（VAS評分）。

1.3.3 炎性因子 治療前、治療7d 后，抽取患者晨起空腹靜脈血2mL，以3 000r/min 離心10min（離心半徑8cm），分離上層血清，20min 后取血漿，-20℃保存待測。ELISA 法測定血漿白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.4 血清電解質(zhì) 采用上述（1.3.3）方法獲取患者血清，檢測血清電解質(zhì)磷和鉀的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比兩組患者均順利切除息肉病灶，手術(shù)中均未發(fā)生意外死亡情況。腹腔鏡組中有1 例難以定位，中轉(zhuǎn)為開腹治療。雙鏡組中均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。雙鏡組總住院天數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、腹脹持續(xù)時間、手術(shù)用時短于腹腔鏡組（P<0.05），術(shù)中總失血量與腹腔鏡組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組患者VAS 評分對比術(shù)后3d，雙鏡組VAS評分低于腹腔鏡組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組VAS 評分對比（）

表3 兩組VAS 評分對比（）

2.3 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α 表達水平對比治療后，兩組患者IL-6、TNF-α 均較治療前降低，且雙鏡組均低于腹腔鏡組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α 水平比較（，pg/mL）

表4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α 水平比較（，pg/mL）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者電解質(zhì)對比治療后兩組患者電解質(zhì)磷、鉀均下降，且雙鏡組電解質(zhì)磷、鉀表達水平低于腹腔鏡組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組電解質(zhì)對比（，mmol/L）

表5 兩組電解質(zhì)對比（，mmol/L）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 典型病例圖

圖1 典型病例圖

3 討論

結(jié)腸息肉易發(fā)生惡變，是結(jié)腸癌發(fā)生的危險因素。息肉直徑越大，癌變風(fēng)險越高，特別是絨毛腺瘤，癌變風(fēng)險極高。直徑超過1cm 的息肉具有較高的癌變風(fēng)險[5]。息肉切除手術(shù)破壞“息肉—腺瘤—癌變”過程，進而降低結(jié)腸癌發(fā)生率[6]。本研究選擇的LBCP 比較特別，單純利用結(jié)腸鏡或者腹腔鏡有時無法切除，或者可能發(fā)生出血、穿孔、腸漏等并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險，不利于提高預(yù)后效果。通常情況，直徑≥2cm 的息肉，單純腹腔鏡治療手術(shù)難度極大，如果直徑≥3cm，發(fā)生穿孔、出血等風(fēng)險極大[7]。

1990 年，國外聯(lián)合雙鏡治療取得顯著效果。結(jié)腸息肉是黏膜病變，多數(shù)病灶腸管表面無顯著變化，腹腔鏡手術(shù)因為缺乏“手感”，手術(shù)醫(yī)師無法明確病變位置，耗費較多時間翻動腸管，進而增加腸管損傷風(fēng)險[8]。此時如果腹腔鏡切除手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，查找病灶的難度仍然較大。病灶部位采用亞甲藍注射進行標記，可能由于術(shù)中腸管位置發(fā)生變化，染色不清楚，增加定位難度。腹腔鏡、結(jié)腸鏡技術(shù)均發(fā)展成熟，二者聯(lián)合在復(fù)雜結(jié)腸息肉治療中得到應(yīng)用。腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡是微創(chuàng)領(lǐng)域的重要發(fā)現(xiàn)，在困難、復(fù)雜結(jié)腸息肉治療中證實是有效、安全的[9，10]。腹腔鏡手術(shù)在不切開胃腸管的情況下，難以進行胃腸管探查，難以直觀判斷胃腸管吻合后狹窄、術(shù)中黏膜面出血等情況。另外，腹腔鏡手術(shù)更加需要術(shù)者手感。結(jié)腸鏡在切除消化道腫瘤中效果顯著，然而對于肝曲、結(jié)腸脾曲、回盲腸等部位病變難以清晰處理，術(shù)后可能存在出血、穿孔風(fēng)險。因此我們對比研究腹腔鏡與聯(lián)合雙鏡治療效果，結(jié)果表明兩組患者均順利切除息肉病灶，在手術(shù)中均未發(fā)生意外死亡情況。腹腔鏡組有1 例由于難以定位，中轉(zhuǎn)為開腹治療；雙鏡組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。雙鏡組總住院天數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、腹脹持續(xù)時間、手術(shù)用時短于腹腔鏡組（P<0.05）。術(shù)后3d，雙鏡組VAS 評分低于腹腔鏡組（P<0.05），說明雙鏡治療LBCP 能夠縮短手術(shù)時長，促進腸道功能快速恢復(fù)，縮短患者總住院天數(shù)，減輕術(shù)后疼痛程度，與黃強等[11]研究結(jié)果相近。原因在于，雙鏡各自發(fā)揮優(yōu)點，相互配合，提高治療效果。手術(shù)過程中，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡能夠準確定位病灶，相互配合，徹底切除病變，減少病變殘留[12]。息肉切除后，再通過腹腔鏡探查腹腔，可及時發(fā)現(xiàn)出血部位，及時止血，再通過結(jié)腸鏡明確病灶是否發(fā)生梗阻、腸管是否發(fā)生狹窄。雙鏡結(jié)合，在腹腔鏡下采用切割吻合器將病灶切除，利用結(jié)腸鏡明確出血、狹窄等情況[13]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷可減緩胃腸蠕動，腸道可能發(fā)生缺氧、缺血，易引發(fā)嘔吐、腸麻痹、腸粘連等，導(dǎo)致機體的各項功能降低，不利于術(shù)后康復(fù)[14]。術(shù)后，患者的腸道功能發(fā)生紊亂，引發(fā)腹脹、排氣和排便延遲。本研究中，雙鏡組術(shù)后首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、腹脹持續(xù)時間較短，說明雙鏡治療能夠促進患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。

炎性反應(yīng)是息肉患者術(shù)后主要表現(xiàn)，其中IL-6作為典型的炎癥介質(zhì)，當出現(xiàn)感染時其水平明顯升高，具有促進炎癥反應(yīng)和誘導(dǎo)超敏C 反應(yīng)蛋白上調(diào)的作用；TNF-α 則具有促使炎性細胞聚集并黏附于病灶局部、加重炎癥反應(yīng)的作用，是重要的炎性因子。本研究證實，治療后，雙鏡組IL-6、TNF-α、電解質(zhì)磷、鉀均低于腹腔鏡組（P<0.05），提示雙鏡治療LBCP 能夠促進術(shù)后康復(fù)，控制炎癥及降低電解質(zhì)，與既往研究[15]一致。另外，除了本研究的LBCP，雙鏡聯(lián)合還可應(yīng)用于以下息肉治療中：①多次復(fù)發(fā)性息肉；②腺瘤性息肉，且存在異型增生，很可能惡變[16]；③基底較寬，息肉體積較大，無法全部在單獨腹腔鏡或者單獨結(jié)腸鏡下切除，或者可能息肉切除后發(fā)生腸穿孔或者出血。

綜上所述，雙鏡治療LBCP 能夠有效緩解疼痛程度，控制炎癥及降低電解質(zhì)，縮短總住院天數(shù)，促進術(shù)后康復(fù)。