張洛緯 吳金海 曲軍

目前，全球每年髖部骨折發(fā)生率已超130 萬例，其中轉(zhuǎn)子間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）占比高達50%以上，多見于中老年群體[1～3]。近年來，隨著社會老齡化加劇，腦血管病發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢，部分患者進入慢性康復(fù)期或治療效果不佳時，易遺留偏癱癥狀，導(dǎo)致行動不便，增加跌倒受傷風(fēng)險，極易引發(fā)IFF[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）均是臨床治療IFF 的主流術(shù)式，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且手術(shù)效果早已獲得臨床廣泛認(rèn)可[5～7]。但應(yīng)用哪種術(shù)式治療IFF 偏癱患者效果更佳，臨床尚缺乏報道。為此，本研究收集我院135例IFF 偏癱患者，旨在探究PFNA 與AFHR 應(yīng)用價值，以期為臨床選擇合理手術(shù)方案提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020 年1 月～2022年9 月收治的135 例IFF 偏癱患者，按手術(shù)方案不同分成A 組（n=68）、B 組（n=67）。其中A 組男36例，女32 例；改良Evans 分型：17 例Ⅴ型、29 例Ⅳ型、22 例Ⅲ型；年齡57～87 歲，平均（71.69±5.31）歲；骨折至入院時間1～5d，平均（2.97±0.72）d。B 組男33 例，女34例；改良Evans 分型：13 例Ⅴ型、31 例Ⅳ型、23 例Ⅲ型；年 齡58～85 歲，平均（70.82±5.63）歲；骨折至入院時間1～5d，平均（3.02±0.68）d。兩組性別、年齡、改良Evans 分型、骨折至入院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 光等檢查證實為單側(cè)IFF；均為意外摔傷（正?；顒酉拢┧鹿钦?；骨折前無法正常行走，患肢伴功能缺陷，但可拄拐或獨立行走；IFF 均發(fā)生于偏癱側(cè)；新鮮骨折；背伸肌力（踝關(guān)節(jié)）≥3 級，肌張力≤1 級+；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死；開放、粉碎、病理性骨折；下肢深靜脈血栓；嚴(yán)重惡性腫瘤；伴免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；依從性差；凝血功能異常；合并骨代謝病癥；既往手術(shù)治療史。

1.2 方法兩組術(shù)前均常規(guī)行心肺功能、動態(tài)心電圖、血常規(guī)、CT、X 光等檢查，明確骨折分型，麻醉方式選擇全麻，密切監(jiān)測生命體征，同時依照具體情況進行血氣分析。

B 組接受PFNA 治療。患者取仰臥位，采用骨科牽引床實施復(fù)位，取導(dǎo)針自大轉(zhuǎn)子外側(cè)旋入，透視滿意后，取斜行手術(shù)切口（導(dǎo)針與皮膚接觸處）分離至骨面，擴髓后取適宜髓內(nèi)釘推入，自大腿外側(cè)作小切口，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入導(dǎo)針，并置入適宜抗螺旋刀片，鎖入鎖釘，安置尾帽，透視滿意后常規(guī)沖洗、止血，關(guān)閉創(chuàng)口。

A 組接受AFHR 治療，患者取健側(cè)臥位，自后外側(cè)入路（髖關(guān)節(jié)處）作一手術(shù)切口，由骨折間隙進入，顯露髖關(guān)節(jié)及骨折端，取出股骨頭，測量并清除軟組織（髖臼窩處），試模，前傾角依照骨解剖結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)整至10°～15°，擴髓，打入假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，假體試模匹配后，取出假體試模，取髓腔栓置于骨髓腔遠端，安裝股骨頭假體、股骨假體柄（骨水泥型），復(fù)位，滿意后，自大轉(zhuǎn)子及周圍骨折塊處捆綁鋼絲復(fù)位，常規(guī)沖洗、止血，關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)耗時、術(shù)后臥床時間、術(shù)中出血量。

1.3.2 生物力學(xué)性能 均于術(shù)后6 個月評估，以中心旋轉(zhuǎn)測力機測試兩組扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩及剛度、荷載800N 壓縮位移及剛度。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分[8]均于術(shù)前、術(shù)后6個月進行評估，包括疼痛（共44 分）、畸形（共4 分）、活動度（共5 分）及功能性活動（共47 分）4 個維度，分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比。

1.3.4 凝血功能 分別于術(shù)前、術(shù)后1d 取兩組靜脈血3ml，3 000r/min 離心10min（r=10cm），取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F 1α（6-keto-PGF1α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 評估肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)（率）描述，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布時，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較A 組手術(shù)耗時較B 組長，術(shù)后臥床時間較B 組短，術(shù)中出血量較B 組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組生物力學(xué)性能比較兩組扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩及剛度、荷載800N 壓縮位移及剛度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組生物力學(xué)性能比較（）

表2 兩組生物力學(xué)性能比較（）

2.3 兩組Harris 評分比較術(shù)后6 個月兩組疼痛、畸形、活動度、功能性活動評分均較術(shù)前升高，且A組較B 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組Harris 評分比較（，分）

注：與同組術(shù)前對比，aP<0.05

2.4 兩組凝血功能比較術(shù)后1d 兩組血清TXB2、ET-1 水平均較術(shù)前升高，血清6-keto-PGF1α 水平較術(shù)前降低，且A 組血清TXB2、ET-1 水平較B組高，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能比較（）

表4 兩組凝血功能比較（）

注：與同組術(shù)前對比，aP<0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較A 組并發(fā)癥發(fā)生率為1.47%，較B 組的11.94%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

偏癱患者肢體不靈活，行動能力及生活能力較差，一旦跌倒摔傷，極易引發(fā)IFF，嚴(yán)重影響患者身體健康[9]。

PFNA 是臨床治療IFF 的常用術(shù)式，主要通過導(dǎo)針引導(dǎo)擴髓行髓內(nèi)固定達到治療目的，術(shù)中螺旋刀片的應(yīng)用，還可有效抗旋轉(zhuǎn)，發(fā)揮較強穩(wěn)定性及抗剪切力，減少骨量丟失，具有操作便捷、切口短、出血少、損傷小等特點[10，11]。但擴髓腔操作易致骨質(zhì)變薄，進行主釘置入時，易因錘擊操作，使原本已獲得復(fù)位的骨折塊發(fā)生移位，引發(fā)側(cè)壁骨折，導(dǎo)致骨折愈合延遲，患者術(shù)后難以即刻獲得髖關(guān)節(jié)功能，仍需較長時間臥床休息，繼而易增加患者肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，置釘操作還可對外展肌群產(chǎn)生一定破壞，從而引發(fā)骨折端及髖部疼痛，影響預(yù)后。AFHR 可通過在骨松質(zhì)不規(guī)則表面注入骨水泥，獲得交織嵌鎖微內(nèi)鎖固定，并將骨松質(zhì)界面剪切力轉(zhuǎn)變成壓應(yīng)力，從而使界面強度提升，避免骨松質(zhì)界面微動，保證假體穩(wěn)定性。且充填骨水泥后，還可牢固固定股骨頭假體，使股骨頭人工假體與機體股骨融為一體，此外，該術(shù)式不涉及骨折愈合問題，通過置換人工股骨頭，患者術(shù)后可即刻獲得髖關(guān)節(jié)功能，并進行完全負重鍛煉，更快促進患肢功能恢復(fù)，避免長期臥床增加并發(fā)癥風(fēng)險，縮短康復(fù)進程[12，13]。但由于該術(shù)式手術(shù)切口長，術(shù)中需進行截骨、試模等操作，進而易導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，同時增加手術(shù)耗時。本研究中兩組扭轉(zhuǎn)1.5°扭矩及剛度、荷載800N 壓縮位移及剛度對比無明顯差異（P>0.05），說明在改善IFF 偏癱患者機體生物力學(xué)性能方面，AFHR 與PFNA 效果相當(dāng)。但A 組手術(shù)耗時較B 組長，術(shù)后臥床時間較B 組短，術(shù)中出血量較B 組高，術(shù)后疼痛、畸形、活動度、功能性活動評分較B 組高，并發(fā)癥發(fā)生率較B 組低（P<0.05），可見，AFHR 與PFNA 各有優(yōu)劣，其中前者在促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥風(fēng)險、縮短術(shù)后臥床時間方面更具優(yōu)勢，后者在減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)耗時方面更具優(yōu)勢。

另有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷可加重機體血運障礙，影響機體凝血功能[14]。ET-1 屬內(nèi)皮細胞損傷標(biāo)志物，當(dāng)機體處于高凝狀態(tài)時，呈異常表達狀態(tài)，TXB2 為調(diào)節(jié)機體凝血功能分子，6-keto-PGF1α 是TXB2 代謝產(chǎn)物，其表達可反映機體凝血狀態(tài)[15]。本研究顯示，術(shù)后1d A 組血清TXB2、ET-1 水平較B組高，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組低（P<0.05），由此證實，應(yīng)用AFHR 治療IFF 偏癱患者對機體凝血功能影響較大，可能與該術(shù)式切口長、手術(shù)耗時長等因素有關(guān)，加之截骨、試模等操作可增加機體一定應(yīng)激反應(yīng)，激活機體外源性凝血途徑，從而對機體凝血功能影響較大。

綜上，AFHR 治療IFF 偏癱患者更有助于提高髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，縮短術(shù)后臥床時間，PFNA 治療IFF 偏癱患者更有助于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)耗時，且對機體凝血功能影響更小，但兩種術(shù)式在改善生物力學(xué)性能方面效果相當(dāng)，臨床可依照患者具體情況，選擇合理手術(shù)方案。