楊茜 張瑩

九江市第一人民醫(yī)院急診二科 江西省九江市 332000

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常，發(fā)生率隨年齡增加而上升，節(jié)律控制是房顫治療的關(guān)鍵[1]。導(dǎo)管消融是一種對藥物治療療效有限的房顫患者的有效且安全的治療方法[2]。該方法通過將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流，將局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，從而物理性地阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)，是十分成熟的介入治療技術(shù)。雖然射頻消融術(shù)能夠直達(dá)病灶，解決房顫問題，但術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者多需再次射頻消融手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用增加[3]。近年來國外相關(guān)研究提示心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，而心電圖P 波可準(zhǔn)確反映病變程度，主要由于P 波參數(shù)能對房顫的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測評估，尤其在評估心房電生理特征方面發(fā)揮重要作用[4]。本研究旨在探究心電圖P 波參數(shù)與房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇九江市第一人民醫(yī)院2019 年1 月至2021年10 月收治的經(jīng)12 導(dǎo)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為陣發(fā)性房顫患者51 例，其中男34 例，女17 例，年齡42～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺機(jī)能異常者；風(fēng)濕性心臟瓣膜病者；充血性心力衰竭者；先天性心臟病者；超聲心動(dòng)圖示左心房內(nèi)徑>60 mm 者；既往接受過導(dǎo)管消融或永久起搏器植入者；不接受隨訪者；伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟病變者；合并感染性疾病、自身免疫性疾病者；惡性腫瘤者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)者納入預(yù)后良好組，出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)者納入預(yù)后不良組。

二、方法

采用日本光電 Cardiofax M 心電圖儀，于射頻消融術(shù)前和術(shù)后次日進(jìn)行檢查。檢查前48 小時(shí)要求患者停用抗心律失常藥物、洋地黃和β 受體阻滯劑等藥物治療，患者取臥位，確定電極片粘貼的位置。隨后將肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)電極粘貼在胸前、雙上肢、雙下肢、鎖骨下窩以及左右兩側(cè)肋緣下1 cm處的鎖骨中線位置，粘貼好后在患者靜息狀態(tài)下記錄8～10 個(gè)心動(dòng)周期，并詳細(xì)記錄12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查結(jié)果。走紙速度設(shè)為50 mm/s，增益為1 mV/mm。研究者先評估患者心電圖采集質(zhì)量，在無明顯干擾及基線漂移的心電記錄節(jié)段進(jìn)行測量，每項(xiàng)參數(shù)至少測量3 次取平均值。

P 波參數(shù)水平，P 波時(shí)限（P wave duration,PWD）：自P 波起始端（P 波向上或向下偏離基線的點(diǎn)）與P波末端（P 波回歸基線的點(diǎn)）的間期。最大P 波時(shí)限（Pmax）：通過同步測量12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早出現(xiàn)的P 波起點(diǎn)至最晚出現(xiàn)的P 波終點(diǎn)，獲得的最大P 波時(shí)間。P 波離散度（P wave dispersion,Pd）：同步描記的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖測定的P 波最大時(shí)限與P 波最短時(shí)限間的差值。

術(shù)后隨訪患者6～12 個(gè)月，每3 個(gè)月隨訪一次。通過門診電話詢問患者癥狀、并發(fā)癥和用藥情況。建議所有患者任何時(shí)間發(fā)生癥狀時(shí)行心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖評估有無心律失常事件復(fù)發(fā)。根據(jù)患者術(shù)后隨訪期間有無復(fù)發(fā)判定患者的預(yù)后恢復(fù)水平，將心電圖記錄到房顫癥狀持續(xù)超過30 s 定義為復(fù)發(fā)[5]。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者射頻消融術(shù)前后PWD、Pmax，計(jì)算Pd。收集預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、是否合并糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，術(shù)前PWD、Pmax 以及Pd 水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用檢驗(yàn)、連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用logistic 回歸分析影響房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。以P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況

51 例患者均成功接受射頻消融術(shù)，術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，平均隨訪9.5 個(gè)月，無失訪者，其中13例復(fù)發(fā)，38 例無復(fù)發(fā)。

二、射頻消融術(shù)前后患者P 波參數(shù)的比較

經(jīng)射頻消融術(shù)治療后，患者PWD、Pmax、Pd均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 房顫患者射頻消融術(shù)前后P 波參數(shù)比較（ms）

三、預(yù)后良好與預(yù)后不良患者射頻消融術(shù)前后患者P 波參數(shù)比較

預(yù)后不良組PWD、Pmax、Pd 均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者射頻消融術(shù)前后P 波參數(shù)比較（ms）

四、預(yù)后良好與預(yù)后不良患者一般資料及心電圖指標(biāo)比較

兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、是否合并糖尿病及冠心病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組年齡、術(shù)前PWD、Pmax 以及Pd 等比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

表3 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者一般資料及心電圖指標(biāo)比較

五、影響房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的多因素分析

多元回歸分析顯示年齡、術(shù)前PWD ≥150 ms、Pmax ≥120 ms、Pd ≥50 ms 是影響房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic 回歸分析

討 論

近年來，隨著我國老齡化問題的加劇，以及人們工作與生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率逐漸提升，嚴(yán)重影響人民群眾的健康水平。房顫是心血管內(nèi)科最常見的危重癥，具有疾病急驟、病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展較快的特點(diǎn)，且臨床發(fā)病率、致殘率和病死率均處于較高水平[6-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的射頻消融治療成功率達(dá)70%，而持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%～50%[8]。Doi 等[9]與Kaypakli 等[10]研究顯示最大PWD 與消融后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。術(shù)前 P 波離散度及房顫發(fā)作頻率在預(yù)測陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況上具有一定臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)射頻消融術(shù)治療后，患者PWD、Pmax、Pd 均有所下降（P<0.001），而預(yù)后不良組PWD、Pmax、Pd 均高于預(yù)后良好組（P<0.001）。房顫患者心房肌間質(zhì)纖維化使心房傳導(dǎo)時(shí)間延長。當(dāng)心房結(jié)構(gòu)和電活動(dòng)異常時(shí)，使傳導(dǎo)速度降低，傳導(dǎo)方向呈各向異性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組術(shù)前PWD ≥150 ms、術(shù)前Pmax ≥120 ms 以及術(shù)前Pd ≥50 ms 等指標(biāo)占比均高于預(yù)后良好組（P<0.001）。經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PWD、Pmax、Pd 是房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的影響因素。分析其原因，肺靜脈電隔離使肺靜脈間的電活動(dòng)以及左房-肺靜脈電活動(dòng)阻斷，而環(huán)肺靜脈線性消融同時(shí)可能會(huì)損傷部分左房心肌，導(dǎo)致其喪失傳導(dǎo)能力，造成左房相對“縮小”，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。心電圖P 波參數(shù)反映受檢者心房的除極電位變化情況，當(dāng)受檢者受疾病影響，導(dǎo)致心房除極、復(fù)極遲緩，就會(huì)出現(xiàn)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)異常等問題，導(dǎo)致心電圖Pd 值增大[11]。房顫患者受疾病影響，其心房結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)異常，存在房室傳導(dǎo)阻滯、離散加重、不應(yīng)期縮短等問題，導(dǎo)致心電圖P波表現(xiàn)異常，因此通過檢測P 波參數(shù)，尤其Pd 值，可以在一定程度上判斷房顫患者的病情嚴(yán)重程度，并對未來疾病復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)測。另外PWD 增寬是心房（尤其是左心房）肥大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)[12]，表明患者受疾病影響，心房結(jié)構(gòu)變化復(fù)雜，在一定程度上增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。

綜上所述，心電圖P 波參數(shù)中PWD、Pmax、Pd 與房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系密切，尤其是當(dāng)上述指標(biāo)越高時(shí)，患者復(fù)發(fā)率越高。