溫寒

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 石家莊市 050011

維持性血液透析作為急慢性腎衰竭替代療法，具有侵襲性和長期性的特點，主要是利用血液凈化技術排出患者體內代謝廢物，糾正水電解質紊亂，維持酸堿平衡，延長患者的存活時間。透析機作為維持性血液透析的關鍵設備，具有醫(yī)護、多患共用和頻繁、長期使用的特點，很容易在各種因素的影響下發(fā)生故障，甚至造成感染，嚴重影響透析效果[1]。品管圈是一種通過組建特定品質管理小組，運用品管方法來解決專業(yè)問題的質量管理工具，在醫(yī)院工作現場、管理、文化等方面應用廣泛[2]。在透析機管理中開展品管圈活動是提高血液透析室設備管理質量的重要途徑。本研究根據品管圈十大步驟，結合我院血液透析室設備具體情況，針對透析機管理問題開展品管圈活動，從其報警、維護、表面清潔消毒、廢液排放和脫鈣等多個方面進行干預，保證透析機管理的全面性和針對性，進而提高其有效性。

資料與方法

一、一般資料

選擇河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液透析室收治的慢性腎功能衰竭固定維持血液透析患者200 例，使用45 臺透析機每日行3 班次透析，每日共90～110 次，2018 年4 月至6 月共8 793 例次，未實施品管圈活動，為常規(guī)護理組。2018 年7 月至9 月9 540 例次，實施品管圈活動，為品管圈組。參與護士10 人。

二、開展品管圈活動的方法

(1)組建品管圈小組 組織血液透析室進行品管圈知識培訓，使其對品管圈有一個全面了解，以靈活多樣、實事求是、上下結合和自愿參加為原則組建品管圈小組。本研究通過圈內征集和全體投票將品管圈名確定為“凈化圈”，以讓生命更精彩為口號，以藍色背景下紅色蠶豆樣圖案為圈徽。

(2)選定主題 品管圈小組全體成員通過頭腦風暴對透析設備管理工作現狀進行剖析，重點是透析機管理。對提出的候選主題，從其圈能力、迫切性、可行性和上級政策等方面進行綜合評估，確定活動的主題為“降低透析機報警率、加強透析機維護和表面清潔消毒管理、提高透析機廢液排放率和脫鈣合格率”[3]。

(3)現狀調查 組織全體圈員開展會議，收集2018 年4 月至6 月我院血液透析室的透析機報警資料，分析報警原因。通過頭腦風暴總結出透析機表面清潔消毒管理問題，主要包括表面及縫隙殘留透析液結晶和血液、護士上下機時不進行清潔消毒工作、含氯小毛巾的刺激性氣味及其清洗工作給護士造成諸多不便等。通過交流討論分析出透析機維護管理主要存在資料、流程、人員和設備四方面的風險因素，透析機脫鈣效果受資源、機器、工具和護士四方面因素的影響，合格率并不理想[4]。經統(tǒng)計發(fā)現透析結束后大部分透析機未排放廢液，且操作不統(tǒng)一、不規(guī)范，無具體操作流程，護士積極性也較差，經圈會設定，在2018 年7 月至9 月期間應用品管圈管理方法。

(4)分析原因 基于透析機報警現狀，分析出機器故障報警主要由透析機硬件損壞或軟件故障引起；跨膜壓差報警主要由超濾量不符、機器接頭處漏氣、透析液顏色變深和透析液壓力傳感器故障引起；靜脈壓異常報警主要由血管內瘺、長期或臨時置管、機器自身故障和護士操作失誤引起；電導度報警主要由濃縮液不足、型號與透析機不符或吸管堵塞、漏氣引起。此外，空氣報警多與靜脈補鐵輔助促紅細胞生成素糾正貧血有關，主要是因為護士不熟悉血液流速和血管通路類型，中心靜脈留置雙腔導管血液流速不穩(wěn)定，直接動靜脈穿刺血路管道壓力高，輸液卡遮擋輸液瓶液面，未能嚴格控制輸液速度；護士超負荷工作，不了解患者的血流情況，個別護士工作情緒化，未能按時巡視；患者的自控能力差，對輸液風險的認知不足，尤其是老年人；護士的溝通、宣教和協(xié)調能力不足，缺乏監(jiān)督管理，宣教不到位，導致空氣進入透析管路[5-6]。

基于透析機表面清潔消毒管理現狀，分析出清潔消毒不合格多由監(jiān)督力度不夠，缺乏獎懲制度；不注重操作細節(jié)，流程不規(guī)范；含氯小毛巾未及時發(fā)放、使用，護士的機器表面擦拭意識淡薄，缺乏慎獨精神，未認識到醫(yī)院感染的危害性和物體表面終末處理的重要性[7]。

基于透析機維護管理現狀，分析出資料問題多由無定期維護記錄、維護記錄不全、技術資料不開放、設備資料交接不全、設備技術資料缺失和設備維修資料不完備引起；流程問題多由缺乏定期維護保養(yǎng)制度、流程圖不明晰、無流程規(guī)范、未定期跟蹤觀察設備和未嚴格執(zhí)行設備工作流程引起；人員問題多由操作不熟練、學習培訓熱情不高、職責混亂無序、不熟悉制度和操作規(guī)范、專業(yè)知識不足引起；設備問題多由器件老化嚴重、備件不足、長期缺乏保養(yǎng)、性能不符合要求、技術指導不足、無定期培訓和培訓不到位引起[8]。

基于透析機脫鈣現狀，分析出造成脫鈣合格率低的因素主要有消毒瓶傾倒消毒液浪費和消毒液僅24 h 有效；機器因素主要有吸液管漏氣和機器不報警；工具因素主要有容量不便查看和容器容易傾倒；護士因素主要有無法查看剩余消毒液量和忘記查看消毒液量[9]。

基于透析機廢液排放現狀，分析出廢液排放未執(zhí)行和操作失誤的原因主要包括護士院感意識差、缺乏廢液排放操作流程、未將廢液排放納入科室考核和未制定規(guī)范化透析機操作流程[10]。

(5)擬定對策 召開圈會，針對品管圈在血液透析室設備管理問題的形成原因，組織圈員通過頭腦風暴提出多種透析設備管理對策，并用531 評分法，結合80/20 法則，從圈能力、經濟性和可行性三方面對其進行綜合評估和優(yōu)勢整合，制定切實可行的管理對策。

(6)實施對策 針對透析機報警問題，透析結束前30 min 內維持超濾量穩(wěn)定，定期檢查機器接頭處的密封性，注意觀察透析液顏色，發(fā)生透析液壓力傳感器故障時及時請相關技術人員到場維修；加強健康教育指導，詳細告知患者透析機報警原因，為其講解血管內瘺相關知識，提高其自我管理、保護意識和透析認知水平，并合理設置報警范圍，安裝好接頭，測試靜脈壓，避免生理鹽水進入透析管路；透析機前常備濃縮液，清晰標識濃縮液類型并分開放置，加強巡視，及時更換、補充濃縮液，按時檢查吸管情況，發(fā)現漏氣時及時更換，發(fā)現堵塞時及時進行吸管沖洗操作；改變靜脈補鐵方式，將蔗糖鐵不經稀釋緩慢靜脈注射，血液透析時用肝素泵注入，并為患者講解靜脈輸液的注意事項，強調空氣進入血路管道的危害，做好巡視劑量，建立巡視卡。

針對透析機表面清潔消毒管理問題，組織透析機表面清潔消毒操作流程培訓，要求責任護士在每次建立體外循環(huán)和透析結束后對透析機表面進行擦拭消毒，并在消毒前清除血液污染。以含雙鏈季銨鹽的專用消毒濕巾為擦拭工具，開啟后在有效期內及時使用，并盡量縮短開啟時間，避免消毒液過度揮發(fā)，使用后放入醫(yī)療廢棄物污物桶中。以清除污點、高頻接觸和單元清潔為原則，按照從左到右、自上而下的順序擦拭透析機表面，包括機器底座和輸液桿。注意橫“M”字軌跡擦拭機器屏幕，避免遺漏泵門、旁路保護蓋內側、A/B 液吸管手持部位、快速接頭和透析器夾持裝置等處，并定期檢查透析機表面清潔消毒工作[7]。

針對透析機維護管理問題，制定透析機管理規(guī)范，完善血液透析管理制度，為每臺透析機都建立獨立檔案，全程監(jiān)控透析過程，并詳細記錄其維修維護情況、使用年限、規(guī)格和類型。定期維護，儲備容易出現故障的小器件；透析護士與透析機工程師密切合作，前者為后者提供第一手資料，后者定期為前者講授透析機維護保養(yǎng)知識，二者共同進行透析機檢修和保養(yǎng)，并制定保養(yǎng)操作規(guī)范，落實透析機維護管理。加強透析機相關人員、機構溝通，廠家定期開展設備操作培訓，開放維修技術資料，指導設備科人員維修、維護設備；加強透析用水設備管理，定期更換水過濾器，對儲水罐和水路進行消毒[7-8]。

針對透析機脫鈣問題，密切關注消毒液量和吸液管密封性，避免消毒液瓶傾倒。

針對透析機廢液排放問題，制訂透析機操作和廢液排放操作流程、培訓及考核計劃并由專人負責，并制定廢液排放的考核標準及科室績效二級分配方案。

三、觀察指標

觀察記錄血液透析室實施透析設備品管圈活動前后患者的透析充分性、生化指標及其對透析治療的滿意程度和透析機的報警率、維護情況、表面清潔消毒工作、廢液排放問題、脫鈣效果。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（%）表示，比較采用檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、品管圈活動實施前后透析機報警比較

兩組患者機器故障、跨膜壓差、靜脈壓低、靜脈壓高、電導度和空氣等原因引起的透析機報警發(fā)生率均有明顯差異（P<0.05）；兩組分別發(fā)生831 次（9.45%）和323 次（3.39%）機器故障及以上原因引起的透析機報警，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析機報警率比較[例次(%)]

二、透析機脫鈣與維護

200 例血液透析患者的等候時間和45 臺透析機的維修頻率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組分別有7 477 例次（85.03%）和9 252 例次（96.98%）脫鈣合格，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的脫鈣合格率、等候時間和透析機維修頻率比較

三、兩組患者透析機表面清潔消毒情況比較

兩組45 臺透析機的表面清潔率、消毒合格率及消毒執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 活動前后透析機表面清潔消毒合格與執(zhí)行率比較[例(%)]

四、兩組患者透析機廢液排放率比較

兩組45 臺透析機的廢液排放率分別為88.0%和100.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

討 論

本研究顯示品管圈組透析機的非機器故障報警率明顯低于常規(guī)護理組（P<0.05），說明品管圈活動能夠有效預防透析機故障，這主要是因為報警原因分類提高了預防性護理干預的針對性。另外，品管圈組透析機的維護管理和脫鈣效果均明顯優(yōu)于常規(guī)護理組（P<0.05），廢液排放率也明顯高于常規(guī)護理組（P<0.05），說明品管圈活動有助于提高血液透析操作質量和效率，這主要是因為對策擬定使透析機脫鈣流程標準化，保證了透析機廢液排放流程的可行性和經濟性。圈會討論豐富了護士的血液透析知識，增強了其透析機脫鈣和廢液排放意識，并提高了其工作積極性和團隊凝聚力。透析機維護管理制度的完善方便了維修和操作，定期維護和器件儲備縮短了設備故障維修等待時間，護士與工程師合作保證了透析機保養(yǎng)操作的規(guī)范性，多方溝通提高設備科的維修能力和護士的操作技術水平，透析用水設備的日常清潔與消毒保證了透析水質。本研究還顯示，實施透析設備品管圈活動后透析機的表面清潔消毒管理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理組（P<0.05），說明品管圈活動有利于血液透析治療中的感染防控，這主要是因為現狀調查和原因分析提高了透析護士的感控意識，改良了擦拭工具，并規(guī)范了擦拭流程。

綜上所述，在血液透析室設備管理中圍繞透析機開展品管圈活動，能夠有效降低透析機報警率和維修頻率，提高透析機脫鈣率和廢液排放率，縮短等待時間，防控血液透析相關感染，進而提高透析機管理效果，值得在臨床推廣應用。