陳陽 尹都 陳浪 李宇 陳俊

長江航運(yùn)總醫(yī)院神經(jīng)外科 湖北省武漢市 430000

側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（lateral spread response,LSR）又稱為異常波反應(yīng)，為面肌痙攣類疾病的特征性電生理反應(yīng)。面肌痙攣患者的一大特點(diǎn)是能誘發(fā)出側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)。LSR 被定義為刺激面神經(jīng)的一條分支時(shí)，在另一支的支配區(qū)可以監(jiān)測到異常的肌肉動(dòng)作電位。1950 年Magladery 和McDougal[1]第一次將逆向激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生的后發(fā)肌電反應(yīng)命名為F 波。后來的學(xué)者們將F 波廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)功能障礙的診斷中[2-4]。1979 年Auger[5]通過刺激眶上神經(jīng)在頜肌引出了異常肌電反應(yīng)，即后來改稱LSR。1984 年Nielsen[4]在給面肌痙攣患者做瞬目反射時(shí)，發(fā)現(xiàn)了頦肌聯(lián)動(dòng)反應(yīng)，推測面神經(jīng)纖維存在異常交聯(lián)，觸發(fā)了LSR。從此開始了對側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)臨床意義的研究。

LSR 基本原理分析

LSR 有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)觸發(fā)性，即電流刺激面部特定部位，可以誘發(fā)面部肌肉的抽搐。(2)易逝性，術(shù)中解除面神經(jīng)受壓迫后，大部分患者LSR 可立即消失，同時(shí)手術(shù)治愈率高達(dá)95%[6]。(3)聯(lián)動(dòng)性，表現(xiàn)為眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌可同時(shí)出現(xiàn)抽動(dòng)。(4)進(jìn)展性，早期抽動(dòng)多從眼輪匝肌開始，后擴(kuò)展到口輪匝肌，甚至頸闊肌[7]。

Gardner 和Sava[8]1962 年在19 例面肌痙攣患者的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有7 例面神經(jīng)被小腦前下動(dòng)脈或內(nèi)聽動(dòng)脈血管壓迫。1977 年前后，國外學(xué)者通過進(jìn)一步的臨床觀察認(rèn)為動(dòng)脈和靜脈壓迫均可引起面肌痙攣[7,9-10]。面肌痙攣也可出現(xiàn)在腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、基底動(dòng)脈延長綜合征，這類疾病約占0.4%～2.2%[11]。

針對LSR 的特點(diǎn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們提出了產(chǎn)生LSR 的以下兩種假說：(1)外周血管壓迫假說[4,12]。面神經(jīng)根出腦干區(qū)（REZ 區(qū)）神經(jīng)軸突，在血管壓迫下產(chǎn)生了新的突觸連接，導(dǎo)致了LSR 的產(chǎn)生。此種假說認(rèn)為血管壓迫神經(jīng)，使得局部神經(jīng)脫髓鞘[13]。這種假說可以解釋動(dòng)作電位異位傳播的問題，也可以解釋術(shù)后癥狀立刻消失的問題，但無法解釋產(chǎn)生動(dòng)作電位的原因。臨床中經(jīng)常見到血管和神經(jīng)伴行或擠壓的情況，但并不是所有神經(jīng)受壓迫都會(huì)出現(xiàn)癥狀[14]。(2)面神經(jīng)核（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）高興奮性假說。血管壓迫持續(xù)刺激下出現(xiàn)了面神經(jīng)核興奮性升高，呈現(xiàn)易激惹狀態(tài)，在受到輕微刺激下就能引發(fā)電沖動(dòng)，引起面部抽動(dòng)。M?ller[15]和Wilkinson 等[16]推測面神經(jīng)的高興奮性是產(chǎn)生LSR 的原因，面神經(jīng)核在受到逆向電刺激時(shí)可激活休眠的面神經(jīng)核運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而產(chǎn)生爆發(fā)性的電位沖動(dòng)，可以沿交聯(lián)的神經(jīng)元軸突向外周傳遞，見圖1。M?ller 等[17]報(bào)道了1 例舌下神經(jīng)引起的偏舌痙攣，并引出了異常肌電反應(yīng)，其潛伏期為40 ms，持續(xù)50 ms，術(shù)中減壓后消失。這種異常波的存在也體現(xiàn)了舌下神經(jīng)核的高反應(yīng)性。而面肌痙攣LSR 一般出現(xiàn)在10 ms，可以持續(xù)100 ms 或更長。由于在臨床中經(jīng)常見到面神經(jīng)受擠壓，但卻沒有臨床癥狀的情況，Moller 等[7,9-10]推測面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核在這種交聯(lián)傳播中也起到了重要作用。

圖1 LSR 和F 波的原理圖

LSR 常見測量方法

術(shù)中電生理監(jiān)測的方法有多種，其中F 波和LSR可以在不影響術(shù)者的情況下，提供神經(jīng)的功能信息，對術(shù)中監(jiān)測幫助較大[18]。臨床中目前使用LSR 較多。

面神經(jīng)分為五支，為顳、顴、頰、下頜緣、頸支，見圖2。常規(guī)LSR 是通過術(shù)中刺激面神經(jīng)顴支，刺激強(qiáng)度為3～20 mA，在其它支可記錄到10 ms 左右潛伏期，持續(xù)時(shí)間約10～20 ms，波幅在50～200μV的動(dòng)作電位，其后放電可以持續(xù)到100 ms。刺激電流一般采用單次0.2 ms 的方波。一般來說，刺激部位選擇在顴弓中點(diǎn)上下（耳屏前3 cm），記錄電極置于頦肌最容易引出，見圖2。在約50%左右的患者中，通過刺激其下頜緣支，眼輪匝肌也可記錄到LSR，見圖2。

圖2 面神經(jīng)分支及LSR 刺激部位

LSR 和F 波有所不同，LSR 經(jīng)常具有一個(gè)恒定響應(yīng)和后放電，而F 波沒有，并且正常情況下潛伏期稍長，面肌痙攣患者兩者潛伏期基本相同[19]，見圖3。M?ller 等[17]觀察到LSR 的后放電現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)在LSR 后面100 ms 以內(nèi)，呈現(xiàn)為一個(gè)波幅較小的動(dòng)作電位。

圖3 F 波及LSR 波形示意圖

LSR 的測量方法不同，記錄到的潛伏期不同，但一般都在10 ms 左右，刺激所需的強(qiáng)度約為5～20 mA。Hale 等[20]的測量方法為刺激顳支（耳屏前1～2 cm，間距1 cm），通過記錄頦肌和口輪匝肌得到潛伏期為10 ms 左右。Ishikawa 等[19]測量得出F 波平均潛伏期為12～15 ms，刺激部位在下頜骨底部，莖乳孔前方10 cm 處，記錄電極在頦肌，LSR 的潛伏期也在10 ms 左右。Nielsen[4]術(shù)前刺激顴支，記錄頦肌，潛伏期為（9.0±1.04）ms ；刺激下頜緣支，記錄眼輪匝肌，潛伏期（9.3±1.0）ms。El Damaty 等[11]采用刺激強(qiáng)度為5～20 mA，術(shù)中LSR 潛伏期（10.1±0.82）ms。

影響LSR 的原因

多種麻醉藥對LSR 有影響，特別是肌松劑可導(dǎo)致LSR 誘發(fā)失敗[21]。建議術(shù)中行LSR 監(jiān)測時(shí)盡量不使用肌松藥，或僅在麻醉誘導(dǎo)階段使用。肌松藥是神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑，主要包括羅庫溴銨和阿曲庫銨，主要原理是通過與乙酰膽堿作用，引起肌肉松馳，在麻醉誘導(dǎo)階段有利于氣管插管的進(jìn)行，減少肌肉抵抗。中效肌松藥代謝時(shí)間在半衰期約45 min。

地氟醚之類的中樞抑制性吸入麻醉藥可以抑制43%的LSR 波幅。地氟醚代謝半衰期一般要20 min。直接證據(jù)證明神經(jīng)電沖動(dòng)信號來源于中樞，與神經(jīng)肌肉接頭無關(guān)，與面神經(jīng)無關(guān)。地氟醚對外周無影響，對中樞突觸傳遞有影響[22]。

術(shù)前需停用地西泮、卡馬西平等藥物，可能影響LSR。地西泮能延長LSR 的潛伏期[23]。

F 波

F 波是面神經(jīng)核在受到經(jīng)面神經(jīng)逆行傳導(dǎo)的電刺激后產(chǎn)生興奮，并再次沿著面神經(jīng)軸突順行傳導(dǎo)至肌肉而產(chǎn)出的肌電動(dòng)作電位[24]。見圖1。F 波在臨床中多反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性[25]。

Zappia 等[26]通過對正常人不同運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的F 波描記，將最佳參數(shù)定為：刺激時(shí)長2 ms；波幅為直接刺激引出的M 反應(yīng)的30%；同心圓針記錄；10 個(gè)連續(xù)刺激為一組，記錄電極置于降口角肌，刺激電極置于乳突，測得F 波潛伏期為（13.9±2.5）ms。李健東等[27]測量得出面神經(jīng)F波平均潛伏期為（16.28±1.68）ms，時(shí)程（4.83±1.18）ms 刺激部位為下頜緣支，記錄部位為同側(cè)口角。Wedekind 與Klug[28]測得F 波平均潛伏期為（10.87±0.94）ms，刺激部位為面神經(jīng)顴支近端，記錄電極在鼻翼，刺激強(qiáng)度為3～5 mA。

Ishikawa 等[19]通過比較面神經(jīng)F 波和LSR 的潛伏期、波形，認(rèn)為LSR 就是一種由于神經(jīng)核興奮性增強(qiáng)后出現(xiàn)的放大的F波。由于F波的波幅變化太大，面肌痙攣手術(shù)中不常用。

LSR 的臨床意義

因?yàn)槊婕’d攣并不是一個(gè)危脅生命的疾病，所以明確診斷，并且減少手術(shù)的并發(fā)癥非常重要。而LSR 是面肌痙攣疾病的特征性電生理反應(yīng)。術(shù)前行電生理檢查時(shí)，LSR 陽性對面肌痙攣的診斷具有重要作用[11,29]。面肌痙攣患者術(shù)前LSR 的出現(xiàn)概率約為90%[30]。

在面肌痙攣的手術(shù)中，LSR 也能夠?yàn)樨?zé)任血管的判斷提供客觀證據(jù)。術(shù)中LSR 的消失和明顯的壓迫解除是手術(shù)成功較為可靠的指標(biāo)[31]。有部分面肌痙攣患者在剪開硬膜的時(shí)候LSR 就會(huì)消失。有部分面肌痙攣患者，在放腦脊液時(shí)LSR 會(huì)消失，多數(shù)在分離責(zé)任血管后，LSR 消失。如果LSR 不消失，需對責(zé)任血管進(jìn)行仔細(xì)梳理，可以借助神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助[11,32]。微血管減壓術(shù)中，血管對神經(jīng)的壓迫解除后，大約有80%的患者LSR 消失，這些患者中有93%～95%術(shù)后癥狀消失。術(shù)中LSR 未消失的患者中，也有67%的成功率[25]。Hale 等[20]認(rèn)為無論哪支LSR 不消失，都需要提醒術(shù)者進(jìn)一步探查責(zé)任血管。LSR 術(shù)中就消失的患者，術(shù)后面肌痙攣恢復(fù)的幾率高4.2 倍[32]。

Kiya 等[33]觀察38 例患者中，只有23 例LSR在術(shù)中消失，其它患者在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)LSR 消失，認(rèn)為面肌痙攣癥狀的恢復(fù)時(shí)間與面神經(jīng)的高反應(yīng)性恢復(fù)及面神經(jīng)的微損傷恢復(fù)有關(guān)，并且還發(fā)現(xiàn)老年人LSR 更容易消失。23 例在術(shù)中LSR 消失的患者中，有2 例術(shù)后仍存在輕度的面部抽動(dòng)，而術(shù)中LSR 未消失的17 例患者中，有10 例術(shù)后面部抽動(dòng)已經(jīng)消失。所以認(rèn)為LSR 僅能用于術(shù)中確定減壓，不能作為預(yù)后的判斷。有學(xué)者認(rèn)為面部聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)或皰疹后面肌痙攣術(shù)后效果差[11]。

結(jié) 語

LSR 作為一種比較特殊的神經(jīng)電生理反應(yīng)，其產(chǎn)生機(jī)制需要人們進(jìn)一步深入探討，許多相關(guān)的研究能為此提供重要的支持。本文就LSR 產(chǎn)生的機(jī)制及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了一定的概括和整理。外周血管壓迫假說和面神經(jīng)核高興奮性假說之間可以相互補(bǔ)充，共同解釋LSR 產(chǎn)生的原因。隨著影像學(xué)和電生理學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，將來或可能提出更可靠的模型，更加準(zhǔn)確地監(jiān)測責(zé)任血管，促進(jìn)面肌痙攣患者的診斷和治療。