程 棟,秦 臻,于鳳儀,高佳敏,王澤禹,路永政,徐彥彥,楊 宇,孫釗威,湯 毅,桑海強,唐俊楠

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點實驗室 鄭州 450052 3)河南省心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 鄭州 450052

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是目前最常見的遺傳性心臟病,成年人HCM患病率為80/10萬[1],且患者確診時的年齡顯著小于常見心血管疾病[2]。主要的病理變化為左心室肥大、心肌過度收縮和順應(yīng)性降低、心肌纖維化等,患者常表現(xiàn)為活動耐力下降、活動后胸痛氣喘等。心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)是HCM患者常見的不良預(yù)后之一,在青年患者中尤為高發(fā)[1]。因此,對HCM高?；颊哌M(jìn)行篩選,對臨床干預(yù)及改善患者長期預(yù)后均有較大意義。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是預(yù)防SCD的有效措施,同樣在年輕患者中應(yīng)用更為廣泛[3]。2014年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布《歐洲HCM診斷和管理指南》,提出新型HCM Risk-SCD模型[4],但其模型準(zhǔn)確性存在一定爭議。本研究納入224例中青年HCM患者,分析HCM Risk-SCD評分、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)單獨及聯(lián)合對中青年HCM患者SCD的預(yù)測價值,通過及時識別患者風(fēng)險類別,指導(dǎo)臨床進(jìn)行風(fēng)險評估及治療策略制定工作,降低HCM患者SCD事件發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014年1月至2022年6月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的224例HCM患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①心臟超聲心動圖或心臟磁共振成像檢查結(jié)果示左心室壁和(或)室間隔厚度≥15 mm[4-5]。②入組時年齡<60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并先天性心臟病、肺源性心臟病、嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾病。②合并嚴(yán)重的肝和(或)腎功能不全。③合并不可控制的高血壓病。④出血風(fēng)險高危。⑤合并嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤。本研究已在臨床試驗注冊中心注冊,注冊號:ChiCTR1900021454。

1.2 臨床資料的收集回顧性收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、高血壓史、室間隔厚度、左房內(nèi)徑、LVEF、左心室流出道梗阻、SCD家族史、無明確原因的暈厥史、無癥狀的室性心動過速史、心力衰竭史、左心室流出道壓力階差等,以及血肌酐、血尿酸、血糖、總膽固醇、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、白細(xì)胞計數(shù)等血生化指標(biāo)。血生化檢查均在入院24 h內(nèi)由我院檢驗科完成。入院時HCM Risk-SCD評分通過IOS系統(tǒng)或安卓系統(tǒng)應(yīng)用商店“HCM SCD risk calculator”應(yīng)用進(jìn)行計算[4]。評分>6%為高危組(18例),4%～6%為中危組(11例),<4%為低危組(195例)[5]。

1.3 隨訪患者出院后接受規(guī)律藥物治療,并開始規(guī)律隨訪,每月1次。采用電話、信件以及診室復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪,直至發(fā)生終點事件或研究結(jié)束。隨訪截止時間為2022年7月1日。該研究的終點事件為SCD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。低、中、高危組間舒張壓的比較采用單因素方差分析;年齡、BMI、收縮壓、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇等不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用秩和檢驗進(jìn)行比較;暈厥史、HCM家族史、高血壓、心力衰竭等分類資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較。采用Cox回歸分析HCM患者發(fā)生SCD的影響因素。通過ROC曲線評估HCM Risk-SCD評分、LVEF以及兩者聯(lián)合(Logistic回歸模型擬合)對HCM患者發(fā)生SCD的預(yù)測效能,并通過Delong檢驗分析其組間差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同HCM Risk-SCD評分患者臨床資料及隨訪結(jié)果比較中位隨訪時間為43.8(24～62)個月,隨訪期間17例患者發(fā)生SCD。3組患者整體生存曲線存在差異(χ2=62.441,P<0.001,圖1),臨床資料的比較見表1。

表1 HCM Risk-SCD評分低、中、高危組患者臨床資料的比較

圖1 HCM Risk-SCD評分低、中、高危組患者SCD預(yù)后的Kaplan-Meier分析

2.2 HCM患者發(fā)生SCD的單因素分析結(jié)果LVEF、HCM Risk-SCD評分是中青年HCM患者發(fā)生SCD的危險因素,見表2。

表2 HCM患者發(fā)生SCD的單因素分析結(jié)果

2.3 HCM患者發(fā)生SCD的多因素分析結(jié)果將單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析,結(jié)果顯示LVEF、BMI、血小板計數(shù)、HCM Risk-SCD評分是中青年HCM患者發(fā)生SCD的危險因素,見表3。

表3 HCM患者發(fā)生SCD的多因素分析結(jié)果

2.4 HCM Risk-SCD評分單獨或聯(lián)合LVEF預(yù)測HCM患者發(fā)生SCD的價值結(jié)果見表4。二者聯(lián)合預(yù)測出院后60個月發(fā)生SCD的效果優(yōu)于HCM Risk-SCD評分(Z=1.972,P=0.049)和LVEF(Z=6.762,P<0.001)單獨的預(yù)測效果(圖2)。

表4 HCM Risk-SCD評分、LVEF單獨及聯(lián)合預(yù)測HCM患者發(fā)生SCD的ROC分析結(jié)果

圖2 HCM Risk-SCD評分單獨及聯(lián)合LVEF預(yù)測中青年HCM患者出院后60個月發(fā)生SCD的ROC曲線

3 討論

SCD是HCM患者最致命的不良結(jié)局,其每年發(fā)病率0.5%～1.0%,在部分患者中也可為首發(fā)表現(xiàn),嚴(yán)重威脅患者的生命健康[6-7]。其主要病理機制包括心肌結(jié)構(gòu)改變、基質(zhì)膠原蛋白降解和纖維化等。研究[8]表明,植入ICD可預(yù)防SCD發(fā)生,其二級預(yù)防率達(dá)10.6%,一級預(yù)防率達(dá)3.6%。

HCM常見的SCD高危因素包括家族史、年齡、惡性心律失常等,但通過以上因素評估較易高估SCD風(fēng)險,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和ICD相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。HCM Risk-SCD評分對SCD風(fēng)險的評估較為準(zhǔn)確,可用于HCM患者的風(fēng)險分層,并指導(dǎo)ICD在高危人群中的使用[9-11]。但其準(zhǔn)確性也存在一定爭議,研究[12]發(fā)現(xiàn),HCM Risk-SCD模型未提供可靠的預(yù)測效果,在納入的1 629例患者中35例發(fā)生SCD,但僅有4例的風(fēng)險評分>6%,屬于高風(fēng)險人群,故此模型顯著低估了發(fā)病風(fēng)險。一項納入784例患者的研究[13]雖證明該模型具有更高的特異度,但敏感度較低。LVEF是經(jīng)典的判斷左心室收縮功能的重要指標(biāo)。8%的HCM患者LVEF可降至50%以下,此類伴隨左心室收縮功能異常的HCM預(yù)后較差,死亡率可達(dá)到每年11%[14],且其他惡性事件發(fā)生率亦顯著增高。因此,聯(lián)合HCM Risk-SCD評分及LVEF構(gòu)建新的SCD風(fēng)險預(yù)測模型具有一定理論基礎(chǔ)和創(chuàng)新性。

由于ICD在年輕HCM患者中應(yīng)用最為廣泛,且HCM Risk-SCD評分的預(yù)測效果缺乏驗證,因此對此類人群進(jìn)行更為準(zhǔn)確的SCD風(fēng)險評估具有一定臨床意義。本文納入年齡<60歲的中青年HCM患者,對HCM Risk-SCD評分單獨和聯(lián)合LVEF的預(yù)測價值進(jìn)行探究。通過分析患者是否具有相關(guān)危險因素,為改善中青年HCM患者ICD植入治療方案及HCM患者長期預(yù)后提供更全面的評估方案。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)HCM Risk-SCD評分單獨及聯(lián)合LVEF對HCM中青年患者SCD事件有良好的預(yù)測作用。但本研究仍存在一定不足之處:本研究為單中心研究,納入樣本量較小;本研究未對模型進(jìn)行驗證;根據(jù)2020年美國心臟學(xué)會HCM管理指南,除了本研究中納入的經(jīng)典危險因素外,心尖室壁瘤和心臟核磁共振延遲釓強化也是SCD的危險因素[15],我們在日后的研究中將進(jìn)一步探討這些危險因素的預(yù)后評估價值。