林一錙 陳麗 李陽(yáng) 羅敏 岑秀雅 陳善錫 戴婷婷 林都 何迪 任淮 高源統(tǒng)

2019年底武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）［1］以來(lái)，該病仍在危害國(guó)人的健康，2022年底疫情管控放開(kāi)后，溫州再度遭受了一波疫情高峰。在COVID-19診治過(guò)程中，核酸檢測(cè)可以確診COVID-19，但因?qū)嶒?yàn)室檢查不能直觀精確觀察患者肺部肺炎改變情況，以至于難以精確評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度。CT檢查直接顯示COVID-19的肺部病變表現(xiàn)，有助于觀察肺部炎癥改變，有效評(píng)估病情、指導(dǎo)分型，可以給臨床治療方案的選擇提供更可靠的參考依據(jù)。作者收集116例COVID-19肺炎患者CT影像資料，通過(guò)橫軸位片、冠狀位片及矢狀位片等平面重建片（MPR）觀察，分析其主要影像學(xué)表現(xiàn)并歸納影像學(xué)分型，以提高CT在COVID-19診療中的應(yīng)用深度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年12月20日至2023年1月20日期間本院收治的116例COVID-19患者，所有患者核酸檢測(cè)及CT檢查均呈陽(yáng)性。116例患者中男52例、女64例，中位年齡63歲（4～97歲）。出現(xiàn)癥狀至CT檢查的時(shí)間為1～9 d，平均3.4 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第九版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CT表現(xiàn)上具有明顯磨玻璃樣密度滲出影或?qū)嵶冇?。排除?biāo)準(zhǔn)：（1）掃描前曾治療的患者；（2）有其他病毒或細(xì)菌感染的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 檢查方法 采用西門(mén)子16排螺旋CT機(jī)或中國(guó)聯(lián)影UCT550螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍自肺尖至肺底行連續(xù)掃描。掃描層厚5 mm，HRCT采用140 kV，180 mA，層厚0.75～1.50 mm，間隔2～4 mm，骨算法重建圖像，繼而通過(guò)PACS瀏覽器生成MPR重建圖像。

1.3 圖像分析 所有圖像均在PACS上完成分析。由 2位副主任醫(yī)師職稱及以上的醫(yī)生共同閱讀圖像并記錄征象（按照Fleischner學(xué)會(huì)的規(guī)范名詞［2］），包括磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、混合密度GGO、實(shí)變、支氣管充氣征、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影、支氣管擴(kuò)張和囊變。病灶的分布分為外周為主和中心為主，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占據(jù)肺的外側(cè)1/3定義為外周分布，肺的內(nèi)側(cè)2/3定義為中心分布為主［3］，記錄病變橫向分布情況，同時(shí)記錄上下肺葉縱向分布情況。根據(jù)文獻(xiàn)肺部影像主要表現(xiàn)為大小不等、局灶性磨玻璃陰影為輕型；病變范圍較大，常累及兩肺多個(gè)肺葉，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小不等、不同程度的實(shí)變、纖維化為進(jìn)展型；兩肺病變彌漫、密度不均，可見(jiàn)大片實(shí)變，也可呈大片磨玻璃陰影，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征為重型；記錄病變分型［4］。了解縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)情況以及有無(wú)心包及胸腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 主要癥狀為發(fā)熱109例（93.97%），咳嗽97例（83.62%），咳痰72例（62.07%），咽痛54例（46.55%），頭痛45例（38.79%），肌肉酸痛43例（37.07%），鼻塞流涕38例（32.76%），乏力27例（23.28%），胸悶18例（15.52%），胸痛11例（9.48%），腹瀉6例（5.17%），眼脹6例（5.17%），氣促2例（1.72%），腹痛1例（0.86%）。

2.2 CT表現(xiàn) （1）病灶分布及累及范圍：92例患者（79.31%）病灶以外周分布為主（見(jiàn)圖1），17例患者（14.66%）病灶以中心分布為主，7例患者（6.03%）病灶彌漫性分布。81例患者（69.83%）病灶以兩肺中下葉分布為主（見(jiàn)圖1），26例患者（22.41%）病灶以兩肺上葉分布為主，9例患者（7.76%）病灶以兩肺各葉彌漫性分布為主。14例患者（12.07%）病灶單發(fā)；多發(fā)病灶合計(jì)102例，占87.93%，其中27例患者（23.28%）病灶多發(fā)（2～3個(gè)病灶，局限在2個(gè)肺葉內(nèi)），75例患者（64.66%）病灶彌漫分布（≥4個(gè)多發(fā)病灶，局限在＞2個(gè)肺葉）。（2）病灶特征：病灶總計(jì)1006個(gè)；病灶密度多呈磨玻璃密度（見(jiàn)圖1、圖2A），占85.39%，其中GGO 576個(gè)（57.26%），混雜密度GGO 283個(gè)（28.13%），實(shí)變147個(gè)（14.61%）。病灶形態(tài)多呈片狀（見(jiàn)圖1，圖2A、B），顯示902個(gè)（89.66%）；結(jié)節(jié)狀104個(gè)（10.34%）。（3）胸部其他征象：29例患者（25.00%）小葉間隔增厚，17例（14.66%）患者鋪路石征（見(jiàn)圖2A），42例患者（36.21%）充氣支氣管征（見(jiàn)圖2B），11例患者（9.48%）心包積液（見(jiàn)圖2C），13例患者（11.21%）胸腔積液（見(jiàn)圖2C），未見(jiàn)肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大及空洞征象。（4）影像學(xué)分型：輕型86例（74.14%），進(jìn)展型19例（16.38%），重型11例（9.48%）。

圖1 女性，48歲，發(fā)熱3 d查CT，輕型。A、B及C分別是軸位、矢狀及冠狀位圖像。兩肺見(jiàn)多發(fā)大小不等片狀磨玻璃影，邊界不清，內(nèi)部可見(jiàn)正常血管走形。病灶以兩肺中下葉、外周區(qū)分布為主

圖2 男性，90歲，發(fā)熱、咳嗽6 d、咳痰3 d、胸悶2 d查CT，重型。A. 兩肺上葉見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影，其內(nèi)小葉間隔增厚，將病變分隔成一個(gè)個(gè)鋪路石樣改變，稱“鋪路石征”。B. 右肺中葉及兩肺下葉見(jiàn)多發(fā)片狀及條片狀實(shí)變影，其中右肺中葉病變內(nèi)可見(jiàn)未被滲出液填充的細(xì)支氣管影，呈管狀透亮影，稱“空氣支氣管征”。C. 兩側(cè)胸腔及心包腔內(nèi)見(jiàn)弧形積液影

3 討論

COVID-19一般具有明確的流行病史及較明顯的臨床癥狀［1，3-7］，本組病例主要表現(xiàn)為發(fā)熱（93.97%）、咳嗽（83.62%）、咳痰（62.07%），CT檢查主要表現(xiàn)為以外周（79.31%）、兩肺中下葉（69.83%）分布為主的多發(fā)片狀磨玻璃密度增高影。CT可以觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及總體表現(xiàn)，對(duì)疾病做出評(píng)估。本組病例中輕型占74.14%，進(jìn)展型占16.38%，重型占9.48%。COVID-19患者行CT檢查后，放射科醫(yī)師可以通過(guò)病變的分布、數(shù)目、大小、病變特征已經(jīng)伴隨的其他肺部征像，評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度，做出影像學(xué)分型，可以為臨床治療方案的選擇提供更多的客觀依據(jù)。

由于COVID-19患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)并不完全一致，在診療過(guò)程中臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨治療方案抉擇困難——選擇對(duì)癥支持治療、干預(yù)性治療還是其他治療方案？治療方案的選擇如果能基于客觀的醫(yī)學(xué)依據(jù)，常會(huì)比經(jīng)驗(yàn)治療要合理。COVID-19是一種病毒性感染，實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特異性指標(biāo)。CT是目前顯示COVID-19肺部病變最直觀可靠的方法［8］，同時(shí)隨著16排多層螺旋CT的普及，現(xiàn)在大多醫(yī)院均已裝備了該設(shè)備。16排多層螺旋CT可以重建層厚0.75～1.50 m薄層CT圖像，薄層CT圖像可以在PACS瀏覽器上自由切換成冠狀及矢狀位圖像，實(shí)現(xiàn)橫軸、冠狀及矢狀位三維高分辨率MPR圖像顯示。從三個(gè)切面觀察病變，可了解病變的分布、形態(tài)、數(shù)目及大小，高分辨率CT可以清晰顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)COVID-19做出高精度的影像評(píng)估。

磨玻璃密度增高影是COVID-19特征性CT影像表現(xiàn)，大多數(shù)病例上均可見(jiàn)這種影像改變，本組病例57.26%病灶表現(xiàn)純磨玻璃密度影，和以往文獻(xiàn)報(bào)道大致相同［1，3，5，8］。磨玻璃密度增高影的病理基礎(chǔ)是細(xì)胞水腫、炎性液體滲出充填肺泡，液體部分充盈肺泡或液體未充盈和充盈的肺泡合并存在，使得病灶在CT上顯示磨玻璃樣密度增高影［9］。炎癥浸潤(rùn)肺間質(zhì)，可造成小葉間隔和肺泡間隔增厚［10-12］，本組29例患者（25.00%）發(fā)現(xiàn)小葉間隔增厚，當(dāng)其合并肺泡炎時(shí)，CT上磨玻璃密度增高影內(nèi)可見(jiàn)到網(wǎng)格狀增厚的小葉間隔，呈“鋪路石征”，本組17例（14.66%）患者出現(xiàn)鋪路石征。隨著COVID-19的進(jìn)展，肺泡內(nèi)液體積聚增多、充滿液體的肺泡增多，繼而病灶內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)實(shí)變影。病灶局部出現(xiàn)較少量實(shí)變時(shí)，表現(xiàn)為混雜磨玻璃影［1］，本組28.13%病灶表現(xiàn)為混雜磨玻璃密度影。COVID-19進(jìn)一步進(jìn)展后，病灶內(nèi)實(shí)變區(qū)域繼續(xù)增多，實(shí)變占據(jù)病灶大部分區(qū)域時(shí)表現(xiàn)為實(shí)變影，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)未被滲出液填充的細(xì)支氣管影，稱為“空氣支氣管征［8］，本組病例14.61%病灶表現(xiàn)為實(shí)變影，42例患者（36.21%）發(fā)現(xiàn)充氣支氣管征。巨噬細(xì)胞吞噬炎癥產(chǎn)物分泌纖維素，較多的纖維素可引起肺局部纖維化。病毒侵犯心包、胸膜時(shí)可出現(xiàn)心包、胸腔積液，本組11例患者（9.48%）出現(xiàn)心包積液，13例患者（11.21%）出現(xiàn)胸腔積液。與以往報(bào)道的數(shù)據(jù)比較［1，3，5，8］，心包及胸腔積液出現(xiàn)率有所上升，可能與本組數(shù)據(jù)中老年患者或有基礎(chǔ)疾病患者占比增多和毒株變異有關(guān)。

COVID-19病灶形態(tài)以片狀為主，少數(shù)病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；本組89.66%病例是片狀影，可能因CT掃描時(shí)疾病處于早期或病毒毒力較強(qiáng)，以滲出性病變?yōu)橹魉拢?0.34%病例是結(jié)節(jié)影，可能因少數(shù)患者免疫力較強(qiáng)，病變較局限范圍小或病灶內(nèi)伴有增殖性病變所致；兩肺中下葉、外周分布為主，這與以往一些文獻(xiàn)報(bào)道大致一致［1，3，5，8］。在COVID-19發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中肺部表現(xiàn)是動(dòng)態(tài)變化的，早期多以磨玻璃影為主要表現(xiàn)，進(jìn)展期病變內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)實(shí)變影，消散期實(shí)變?cè)铋_(kāi)始吸收，可再次出現(xiàn)磨玻璃影，病變一般可以完全吸收，少數(shù)病變可留下條索狀纖維灶［1，4，5，8］。無(wú)論疾病處于何種階段，均可通過(guò)CT觀察病變，對(duì)COVID-19做出影像學(xué)分型。本組病例中輕型86例（74.14%），進(jìn)展型19例（16.38%），重型11例（9.48%）。影像學(xué)分型可以為臨床治療方案選擇、更改提供參考依據(jù)。

本研究的局限性是病變難以取得COVID-19肺部病理學(xué)依據(jù)，不能詳細(xì)深入病理學(xué)層面分析CT表現(xiàn)。影像學(xué)分型和臨床表現(xiàn)并不完全一致，依據(jù)影像學(xué)分型時(shí)做臨床決策，需要結(jié)合更多臨床資料綜合考慮。

綜上所述，COVID-19在CT上具有一些特征性改變，以兩肺中下葉、外周分布為主的多發(fā)、大小不等的片狀磨玻璃影多見(jiàn)，疾病進(jìn)展后多病灶內(nèi)會(huì)出現(xiàn)實(shí)變影，通過(guò)CT進(jìn)行影像學(xué)分型可為臨床治療決策提供一些參考依據(jù)。