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        新型冠狀病毒感染與心血管系統(tǒng)疾病的研究進展

        2023-11-18 23:52:15毛威李心怡
        浙江臨床醫(yī)學 2023年8期
        關鍵詞:肌鈣蛋白心肌炎心血管

        毛威 李心怡

        作者單位:310013浙江醫(yī)院(毛威)

        310053浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(李心怡)

        根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,截至2023年2月21日,全球已累計報告超過7.57億例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)感染確診病例,在2022年12月至2023年1月中旬的一個半月間,中國報告了8,700多萬例確診和78,000多例死亡病例[1]。COVID-19的大流行改變了全人類的生活,在感染COVID-19后,患者除了會出現(xiàn)最明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀,部分患者也出現(xiàn)了較為顯著的心血管癥狀。事實上,COVID-19不僅可引起心肌炎等心臟并發(fā)癥,也會造成已經患有心血管疾病的病人加重和失代償。

        1 COVID-19可引起多種心血管疾病

        COVID-19相關心肌損傷指的是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)病原學檢測結果呈陽性合并心肌損傷標志物[心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)]高于正常上限第99百分位[2],在臨床比較常見。據(jù)相關文獻報道,約有22.33%的COVID-19患者發(fā)生心肌損傷[3],而在危重COVID-19肺炎患者中,該比例約為15%~27.8%[4]。COVID-19導致的急性心肌損傷主要發(fā)生在住院后3 d內或2周后,與急性心肌炎發(fā)病時間窗吻合[5],患者的臨床表現(xiàn)及嚴重程度個體差異較大,多數(shù)患者病情較輕,只有輕微的疲勞和胸悶感,經過充分休息及抗病毒和對癥治療后即可好轉,嚴重的則會感到胸痛、呼吸困難、心慌、暈厥,甚至發(fā)生休克(如血壓降低、面色蒼白、皮膚濕冷、神志模糊等)、惡性心律失常、心源性死亡。

        雖然COVID-19相關心肌損傷較為常見,但僅有部分患者被診斷為心肌炎。一項來自歐洲和美國的回顧性隊列研究顯示,每1,000例因COVID-19住院的患者中,僅有2.4例確診或可能合并急性心肌炎[6]。2023年發(fā)表的COVID-HEART研究則顯示肌鈣蛋白升高的COVID-19患者中心肌炎發(fā)生比例約為6.7%,并且研究人員利用心臟磁共振評估發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高的COVID-19患者在恢復早期(28 d內)心室損傷和心肌瘢痕風險比兩組對照組(肌鈣蛋白升高的非COVID-19組和肌鈣蛋白正常的COVID-19組)均更高[7]。

        SARS-CoV-2感染對心臟損害的嚴重程度與個體的體質基礎密切相關。先前具有心血管疾?。òü跔顒用}疾病、心房顫動、心力衰竭、高血壓和糖尿病等)的患者更容易發(fā)生心肌損傷,而即便是輕微的心肌損傷,也與死亡風險顯著相關[8]。

        新冠感染后遺癥(post-acute sequelae of sars-cov-2 infection,PASC)指COVID-19康復后出現(xiàn)或持續(xù)的一系列癥狀,通常持續(xù)4~12周或更長時間。包括具有可識別心血管疾病的患者和檢查結果正?;驘o法完全解釋癥狀的患者[9]。

        對于感染前即患有心血管疾病或有高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素的患者,不僅可能出現(xiàn)心肌炎等心臟并發(fā)癥,感染的嚴重程度也會增加,還可能導致慢性心臟疾病的加重和失代償——COVID-19導致的機體高凝狀態(tài)和炎癥反應可能導致急性心肌梗死和肺栓塞發(fā)生率的升高;合并心力衰竭者會增加再住院、機械通氣及死亡風險,心衰的急性發(fā)作又進一步導致COVID-19加重;心律失常也是感染SARS-CoV-2患者常見的合并癥,其中最常見的類型是心房顫動[10]。

        在2023年1月國內新冠大流行期間,作者接診了1例COVID-19合并間歇性三度房室傳導阻滯的95歲高齡女性患者,入院時患者血氧飽和度明顯降低,心動過緩,病情危重,經過積極的抗感染治療和無導線起搏器植入,病情最終得到緩解。

        2 SARS-CoV-2相關心血管并發(fā)癥的機制

        SARS-CoV-2是單股正鏈RNA病毒,包含核衣殼、膜、包膜和刺突蛋白四種主要蛋白,具有快速突變和重組的強大能力,刺突蛋白由S1、S2兩種亞基構成,是病毒進入細胞的必需蛋白,S1亞基與血管緊張素轉換酶-2(ACE2)受體偶聯(lián),S2亞基則被跨膜絲氨酸蛋白酶-2(TMPRSS2)切割,病毒從而與細胞膜融合[11]。ACE2主要存在于肺部,是病毒的主要通道,也大量存在于內皮細胞、心肌細胞和腸道上皮細胞等人體多個器官和組織中,病毒通過上述途徑入侵,導致包括心血管在內的多器官損傷。因此,SARS-CoV-2感染并不能單純認為是呼吸系統(tǒng)的感染,而是一種全身性疾病,只是多數(shù)患者中呼吸系統(tǒng)感染癥狀較為突出[12]。

        在感染急性期,病毒在體內大量復制,免疫系統(tǒng)被激活,分泌大量細胞因子,激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)激活,諸多因子導致內皮細胞的凋亡和焦亡,血管內皮損傷,血栓形成;病毒入侵冠狀動脈內皮細胞促進微血管損傷和血栓形成,引起心肌缺血。另一方面,對COVID-19患者的尸檢結果中發(fā)現(xiàn),其心臟大小血管中廣泛的血栓形成,在這些血栓內檢測到中性粒細胞活化的標志物,包括中性粒細胞-血小板聚集體、中性粒細胞簇、中性粒細胞細胞外陷阱(NET)形成的證據(jù)[13],表明NET形成、血小板活化也參與了動脈血栓的形成。

        除了病毒對心血管系統(tǒng)的直接損傷,一些間接因素也可加重心血管系統(tǒng)的負擔。炎癥反應引起的發(fā)熱也會導致心臟負荷增加,體溫每上升1℃,心率會增加12~18次/min;病毒感染呼吸系統(tǒng)引起嚴重的呼吸功能障礙,導致低氧血癥,心肌氧供不足,引起心肌損傷和心功能障礙;肺動脈血栓形成或肺栓塞可引起右心負荷增加;病毒侵犯其他臟器也可在一定程度上影響心血管系統(tǒng);此外,一些COVID-19治療藥物也在一定程度上具有心血管副作用。

        對于PASC,其機制尚不明確,目前有免疫失調、炎癥、代謝失衡、病毒持續(xù)存在、自主神經失衡、線粒體功能障礙等多種潛在機制。

        3 COVID-19相關心血管并發(fā)癥的治療進展

        根據(jù)最新的國內外專家共識,確診COVID-19后如出現(xiàn)心血管癥狀如胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、暈厥等,建議立即行心臟三聯(lián)檢查:心電圖、肌鈣蛋白及超聲心動圖;如果檢查結果異常,可進一步行心臟核磁共振檢查以明確是否發(fā)生心肌炎,并根據(jù)情況選擇相關檢查用于鑒別診斷,如冠狀動脈造影以排除急性冠脈綜合征,胸部CT增強排除肺栓塞等,診斷心肌炎的金標準是心內膜下心肌活檢,但對于急性期患者一般并不推薦[9,14]。

        對于COVID-19重癥高風險人群,感染早期使用Paxlovid、莫諾拉韋、阿茲夫定等抗病毒藥物十分重要,但對于SARS-CoV-2感染相關心肌損傷和心肌炎患者,是否需要抗病毒治療尚存爭議,一方面是因為缺乏證明治療效果的大型臨床研究,且目前認為心肌損傷主要是由免疫反應引起,另一方面,部分抗病毒藥物與心血管藥物存在藥物間反應。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)抗病毒藥阿扎那韋和洛匹那韋/利托那韋與一些心血管疾病治療藥物(如抗心律失常藥和抗凝劑)之間存在藥代動力學水平的潛在藥物相互作用,可能會導致心臟損傷或因QTc時間延長或出血導致的心臟驟停等不良臨床結局[15];部分病例報告顯示抗病毒藥瑞德西韋可能存在竇性心動過緩、低血壓、QTc時間延長等潛在不良反應[16];Paxlovid被禁止與降脂類藥物辛伐他汀、洛伐他汀,抗凝/抗血小板藥物利伐沙班、替格瑞洛,抗心絞痛藥雷諾嗪及胺碘酮、多非利特、氟卡尼、決奈達隆、普羅帕酮、奎尼丁等抗心律失常藥合用[17]。

        本身有心血管疾病和危險因素的感染者,需格外注意,在感染后基本可沿用之前的治療方案,調查發(fā)現(xiàn)疫情的大環(huán)境下慢性心血管疾病的藥物治療效果下降[18],可導致嚴重的心腦血管事件后果?;颊咴诟腥維ARS-CoV-2后,若出現(xiàn)心血管疾病病情波動,如血壓、心率變化等,應及時尋求醫(yī)生指導,尤其是急性心肌梗死或肺栓塞等心血管急危重癥的患者,應盡早就醫(yī)。發(fā)表在《Nature》雜志上的隊列研究發(fā)現(xiàn),在感染SARS-CoV-2之后的1年里,20種心腦血管疾病的患病風險會顯著上升[19],因此,對于存在高危因素的患者,在COVID-19康復后也應積極進行心腦血管問題檢測和疾病管理。

        需要注意的是,RAAS抑制劑(包括ACEIs和ARB)是臨床上治療多種心血管疾病如高血壓、冠心病和心力衰竭的常用藥,曾有研究表明此類藥物可以上調ACE2機體內的表達,從而可能增加SARS-CoV-2的感染風險和重癥率。但最新的研究結果顯示,使用RAAS抑制劑不會增加患者對SARS-CoV-2的易感性、重癥率和死亡率[20],盲目的停藥反而會導致不良的后果。

        4 結語

        自新冠疫情以來,全世界研究者對COVID-19相關心血管疾病進行了大量的基礎機制分析和臨床研究,對于此類疾病有了較為全面的認識,然而疫情尚未完全結束,且病毒的不斷變異更是帶來許多挑戰(zhàn),對于病毒感染的機制、疾病的預防、管理和康復仍有許多亟待解決的問題。此外,中醫(yī)藥在防治心血管疾病方面具有多靶點、多環(huán)節(jié)的作用,中西醫(yī)結合診療在我國疫情防控中起到了積極有效的作用,值得深入研究和推廣。

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