邱鵬飛 陳勤 孫若晗 方劍喬 陳益丹

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［1］（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)≥1個月的疼痛。中醫(yī)學將此病歸為“纏腰火丹”、“蛇串瘡”等范疇，認為此病多因余邪殘留，導致經(jīng)脈瘀阻，不通則痛?；蛞蛉站美p綿不愈，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，長期郁熱導致陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。通過查閱相關(guān)文獻［2-3］，針灸治療PHN的總有效率可達93.3%以上，提示針灸在治療本病具有較好的效果。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，目前針灸治療PHN的技術(shù)多樣，如毫針圍刺、刺絡(luò)拔罐、經(jīng)皮穴位電刺激等方法均有良好療效［4-6］，但以上刺激方法尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)方案，尤其是在穴位選擇、刺激方式等方面難以給予較為客觀的答案，影響了該治療技術(shù)在臨床和社會上的推廣。針灸處方優(yōu)化是開展針灸臨床工作，提高臨床療效的基礎(chǔ)。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)統(tǒng)計分析針灸治療PHN的相關(guān)文獻，總結(jié)其選穴特點，以期為針灸治療此病提供科學客觀的依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)準備

1.1 文獻檢索 （1）檢索范圍：PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間限定為1970年1月1日至2021年12月31日。（2）檢索詞及策略：采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索方法，檢索數(shù)據(jù)庫范圍限制為中文和英文數(shù)據(jù)庫。計算機檢索策略：以CNKI為例，時間選擇為2021年12月31日前；學科領(lǐng)域設(shè)置為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”；主題詞及自由詞（“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”、“纏腰火丹”、“火帶瘡”、“脅痛”、“蛇串瘡”、“ 蛇丹”、“蜘蛛瘡”）；主題詞及自由詞（針、針刺、電針、針灸療法、刺絡(luò)拔罐、火針、穴位注射），去除“中英文擴展檢索”選項后進行“模糊”檢索。

1.2 資料采集 （1）納入標準：①研究對象：根據(jù)中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準［7-8］，確診為PHN的患者；年齡、種族、病情和病程等不受限制；②文獻類型：包括試驗性研究，部分觀察性研究，專家意見及經(jīng)驗總結(jié)；③干預措施：納入主要治療措施為針灸療法的相關(guān)文獻，包括綜合性治療措施：針灸加其他治療。（2）排除標準：①研究對象：肋間神經(jīng)痛、腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛、脊神經(jīng)根性疼痛等；②文獻類型：文摘、綜述、重復發(fā)表的文獻、動物實驗文獻；③干預措施：并非以針灸作為主要方法治療PHN的相關(guān)文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取與分析 （1）數(shù)據(jù)錄入及預處理：由2人進行數(shù)據(jù)錄入和提取，將文獻中析出的基本信息（主要涵蓋出處、篇名、作者、文獻類型）、針灸處方重點腧穴名稱、刺灸法、文獻權(quán)重等信息填入已有的Axcess數(shù)據(jù)庫針灸處方表。如2人存在爭議的，請第三者仲裁。根據(jù)已有的腧穴數(shù)據(jù)庫［9］、經(jīng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫［10］對錄入系統(tǒng)的針灸處方進行標準化處理。（2）數(shù)據(jù)挖掘方法：本課題擬運用數(shù)據(jù)挖掘中的Apriori算法［11］對腧穴運用規(guī)律、經(jīng)絡(luò)運用規(guī)律、普通腧穴配伍規(guī)律以及不同刺灸法應(yīng)用規(guī)律進行挖掘分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則通常可以用支持度、置信度來描述。支持度的高低反映了該關(guān)聯(lián)規(guī)則是否具有普遍性［12］。置信度的高低體現(xiàn)了該關(guān)聯(lián)規(guī)則的可靠性［13-15］。

2 結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢出相關(guān)文獻1162篇，經(jīng)過嚴格篩選后，最后納入符合標準的418篇文獻。

2.1 常用刺灸法使用頻次 作者將針灸治療PHN相關(guān)的常用刺灸法使用頻次統(tǒng)計如下，見表1。

表1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)的常用刺灸法使用頻次統(tǒng)計結(jié)果

2.2 常用腧穴使用頻次 通過對418篇文獻中所使用的穴位頻次統(tǒng)計，共涉及經(jīng)內(nèi)外穴位162個，穴位出現(xiàn)的總頻次為1,930次；下面根據(jù)腧穴使用頻次及支持度高低列出居前10的穴位（見表2）。

表2 常用腧穴使用頻次分布情況

2.3 常用腧穴歸經(jīng)分布規(guī)律 本研究對針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛處方中的腧穴進行歸經(jīng)分類統(tǒng)計，下面根據(jù)經(jīng)脈使用頻次列出居前10的經(jīng)脈（見表3）。

表3 腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)情況

2.4 常用特定穴的應(yīng)用規(guī)律 下面將統(tǒng)計418篇針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)文獻中的特定穴應(yīng)用情況，具體結(jié)果見表4。

表4 特定穴的應(yīng)用規(guī)律

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 選用SAS9.4數(shù)據(jù)分析軟件將此418篇文獻中所選取的穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（剔除只有單穴的文獻）。置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的幾率，支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率［16］。設(shè)置支持度≥10%，置信度≥30%，對針刺取穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。按照支持度進行排序，前10項分布的具體情況見表5。

表5 支持度前10項的腧穴二階關(guān)聯(lián)結(jié)果

3 討論

3.1 針灸治療PHN的常用刺灸法分析 目前針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法多種多樣，從表1統(tǒng)計情況可以看出，在臨床上，針灸在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時仍以毫針針刺為主，其中予以局部阿是穴圍刺法最常用，刺絡(luò)拔罐次之。局部阿是穴圍刺止痛的效果已被廣泛認可，其主要作用于局部的絡(luò)脈及皮部，中醫(yī)學認為，十二皮部與臟腑經(jīng)絡(luò)緊密相連，通過圍刺作用于十二皮部，可激發(fā)臟腑經(jīng)氣，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)脈，改善局部氣血循環(huán)，從而迅速緩解局部疼痛。正如《備急千金要方》記載：“人有病痛，即令掐其上，……，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗?！倍探j(luò)拔罐療法是通過三棱針刺破局部皮膚絡(luò)脈，使惡血出，再予以拔罐，以祛殘留的邪毒，從而治愈疾病。此病多因余邪殘留，導致經(jīng)脈瘀阻，不通則痛；或因日久纏綿不愈，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，長期郁熱導致陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛?！端貑枴め樈狻吩唬骸拜谊悇t除之，出惡血也?！彼齑探j(luò)放血以去瘀生新，通其經(jīng)脈，協(xié)調(diào)臟腑虛實，平衡陰陽，達到驅(qū)毒止痛之功。有研究表明［17］，針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐可加速機體新陳代謝，改善局部氣血循環(huán)，提高人體免疫力，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2 針灸治療PHN的選穴用經(jīng)特點分析 （1）局部取穴為主：古人十分講究臨證選穴的重要性，針灸處方的主要內(nèi)容即選穴，正如《針灸聚英》所言：“百癥俞穴，再三用心”。由表2可知，在針灸治療PHN的穴位處方中，阿是穴與夾脊穴的使用頻次遠高于其他穴位，突出了針灸治療PHN以局部取穴為重要選穴原則。阿是穴既為疾病的陽性反應(yīng)點，又是針灸治療痛癥的關(guān)鍵腧穴，是人們運用針灸治療疾病時選取穴位最原始的方法，最早可追溯至《靈樞》篇中提出的“以痛為腧”的方法。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可發(fā)生于人體的任何部位，針對PHN的治療，常根據(jù)其具體的發(fā)病位置進行針刺或按照發(fā)病部位所屬經(jīng)絡(luò)來進行選穴治療，阿是穴的選取比較有靈活性。而從臨床中也發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛部位雖呈帶狀分布于人體一側(cè)，但其疼痛的部位以及疼痛范圍可隨時變動，這就要求醫(yī)者在每次治療前需根據(jù)患者的疼痛部位變化而隨時調(diào)整阿是穴的取穴位置，從而進一步提高臨床療效。從經(jīng)脈循行可知，夾脊穴的經(jīng)氣通于足太陽膀胱經(jīng)和督脈，又因督脈為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)諸陽，且足太陽膀胱經(jīng)為一身之巨陽，屬膀胱絡(luò)腎，與心腦等臟腑直接聯(lián)系，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，這決定了針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)全身陽氣，扶正氣以祛邪。從其穴下的相關(guān)解剖組織來看，夾脊穴下廣泛分布著椎旁的交感神經(jīng)干、由脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)后支以及與其伴行的動靜脈叢等。因此，針刺相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴可改善局部血液循環(huán)，從而達到活血化瘀止痛之功。（2）重視陽經(jīng)選穴：從腧穴歸經(jīng)分布規(guī)律來看（表3），陽經(jīng)與陰經(jīng)腧穴的使用頻率比例大約是5：2，提示了針灸治療PHN首選陽經(jīng)腧穴，主要集中分布在足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)。本病多因患者年老體弱或正氣不足，體內(nèi)余毒未盡，而致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，且患者病程日久纏綿，易致肝氣郁結(jié)，又因本病病位多發(fā)于軀體一側(cè)的脅肋部，正是足少陽膽經(jīng)所過之處，因此在臨床治療過程中，除局部取穴外，多選用足少陽膽經(jīng)上的穴位。既體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴用經(jīng)規(guī)律，又可疏肝利膽、調(diào)暢氣機，從而達到治愈PHN的作用。（3）強調(diào)特定穴的應(yīng)用：針灸治療PHN的處方中，以特定穴為主。由表4列出的特定穴使用頻次可知，特定穴選穴多以五輸穴為主，其次原穴及下合穴也被廣泛應(yīng)用，而五輸穴中使用頻次最高的是合穴和輸穴?！拜斨黧w質(zhì)量節(jié)痛”、陰經(jīng)輸穴又與本經(jīng)原穴相同，輸穴具有行氣止痛之功?！昂现蝺?nèi)府”，如足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃下合穴，是人體質(zhì)量要的強壯要穴之一?！鹅`樞·五邪》中指出：“若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里?！爆F(xiàn)代醫(yī)學研究表明［18］，針刺足三里可釋放神經(jīng)分泌物質(zhì)和腦啡肽，從而增強針刺鎮(zhèn)痛的效果。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者多正氣不足，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，針刺足三里可扶正培元、補氣回陽、活血通絡(luò)。而陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，膽下合穴，且PHN病位系屬肝膽經(jīng)，因此，取陽陵泉可疏通肝膽經(jīng)氣，達到理氣止痛之功。其他的特定穴如八會穴、八脈交會穴、背俞穴、絡(luò)穴、募穴及郄穴等也都有所應(yīng)用。特定穴除具有與經(jīng)穴相同的主治作用外，還有其特定的功效和治療作用，特定穴在臨床中應(yīng)用廣泛，總結(jié)特定穴的應(yīng)用規(guī)律，可指導針灸治療PHN的臨床選穴。（4）遠近配穴為主：由腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知（見表5），以夾脊穴→阿是穴、足三里→阿是穴、陽陵泉→阿是穴、合谷→阿是穴、太沖→阿是穴的配伍運用最為頻繁。阿是穴、夾脊穴為近部取穴，足三里、陽陵泉、合谷、太沖為遠部取穴，分別反映了“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律以及“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠治規(guī)律。遠部取穴多集中在四肢遠端，四肢部的穴位多為特定穴，是氣血流注充盛之處，通過遠道取穴，以調(diào)暢人體氣機，疏通經(jīng)脈，改善局部瘀滯?！鹅`樞·終始》中記載：“病在上者下取之，病在下者高取之”。又因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者病程纏綿，多伴有失眠、焦慮及慢性疲勞等臨床癥狀，如取四肢部的合谷、太沖，一氣一血，以開四關(guān)，暢情志。值得注意的是，有些配伍組合，雖然支持度相對較低，但置信度卻較高，提示雖然在針灸治療PHN的穴位處方中出現(xiàn)的頻次低，但有可能也是具有臨床意義的腧穴組合，在研究過程中也應(yīng)予以重視，如支溝和阿是穴，支持度雖僅有19.23%，但置信度高達88.71%。

本研究的不足：本課題病名不統(tǒng)一，病名繁多，可能因關(guān)鍵詞不全導致缺漏現(xiàn)象，由于技術(shù)能力有限，對數(shù)據(jù)的描述分析不夠深入，未能利用如決策樹、聚類算法等規(guī)則對數(shù)據(jù)進行有效的分析。我們在將來的研究中，可通過進一步對數(shù)據(jù)庫程序的編輯和納入文獻質(zhì)量評價進行完善，并根據(jù)針灸處方數(shù)據(jù)特點，運用聚類分析法、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法綜合多種相關(guān)因素來完成針灸有效處方的篩選。