許 寧,陳 濤

(成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西空港醫(yī)院 a.急診科,b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610200)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)為一種神經(jīng)病理性疼痛,臨床治療困境為頑固性疼痛,長(zhǎng)期疼痛使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)自殺傾向,對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極其惡劣影響[1]。關(guān)于PHN的神經(jīng)功能損傷機(jī)制,是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn),部分研究表明炎癥反應(yīng)參與了該過(guò)程,白介素(IL)-2、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF-α)已被用于評(píng)估PHN患者康復(fù)指征之一[2]。度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林已用于PHN的防治,但其對(duì)PHN引起的周?chē)窠?jīng)保護(hù)機(jī)制不明確。本研究主要觀(guān)察度洛西汀和普瑞巴林對(duì)PHN患者血清IL水平和TNF-α水平的影響,探討度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林對(duì)周?chē)窠?jīng)的保護(hù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年10月于我院就診的PHN患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):①滿(mǎn)足PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②年齡>50歲;③疼痛數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)>4分。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺肝腎功能不全。按數(shù)字隨機(jī)表法分為A,B、C三組各20例,三組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法A組:于就診當(dāng)天開(kāi)始給予普瑞巴林(輝瑞制藥, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20100101)75 mg ,每天兩次+度洛西汀 (Eli Lilly and Company,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20150287)60 mg 每天一次;B組:于就診當(dāng)天開(kāi)始只給予普瑞巴林75 mg ,每天兩次;C組:于就診當(dāng)天開(kāi)始只給予度洛西汀60 mg 每天一次。三組患者均連續(xù)口服治療1月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①疼痛評(píng)分[4]:分別于治療前和治療7 d、治療14 d、治療1月對(duì)受試者進(jìn)行NRS評(píng)分,用 0～10分表示,其中0無(wú)痛,1～3分輕度、4～6分中度,7～9分重度,10分劇痛。②臨床療效[5]:痊愈:疼痛緩解超過(guò)75%,顯效:疼痛緩解超過(guò)50%,有效:疼痛緩解超過(guò)25%,無(wú)效:疼痛緩解小于25%。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③炎性指標(biāo)測(cè)定:于治療前、治療7 d,治療14 d、治療1月使用美國(guó)Genzyme公司試劑盒多抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α 、IL-2、IL-6水平。④匹茲堡睡眠品質(zhì)指數(shù)評(píng)分(pittsburgh sleep quality Index,PSQI)[6]:分別于治療前和治療7 d、治療14 d、治療1月對(duì)受試者進(jìn)行PSQI評(píng)分,該量表由18 個(gè)條目組成,總分為 0～21,評(píng)分越高,睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較治療7、14 d及1個(gè)月 A組 NRS評(píng)分明顯低于B、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

2.2 三組患者臨床療效比較A組有效率高于B、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 三組患者PSQI評(píng)分比較治療 7、14 d及1個(gè)月 A組 PSQI評(píng)分明顯低于B、C組 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者PSQI評(píng)分比較 (分)

2.4 三組患者炎性指標(biāo)比較治療 7、14 d及1個(gè)月A組 TNF-α、L-6評(píng)分明顯低于B、C組, IL-2水平高于B、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) 。見(jiàn)表5。

2.5 各量表評(píng)分與白介素和腫瘤壞死因子的相關(guān)性分析PHN患者NRS、PSQI評(píng)分與血清IL-6與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.753,r=0.729,P<0.01),與IL-2呈負(fù)相關(guān) (r=-0.249,P<0.01) 。

2.6 不良反應(yīng)60例患者中8例出現(xiàn)頭暈,經(jīng)治療后緩解,不影響進(jìn)一步治療。

3 討論

PHN的治療藥物種類(lèi)繁多,眾多專(zhuān)家共識(shí)推薦聯(lián)合用藥[3]。研究表明普瑞巴林在神經(jīng)病理性疼痛治療中的優(yōu)勢(shì)和作用明顯[7],度洛西汀以其用作5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑在防治抑郁癥和焦慮方面效果突出,因而為聯(lián)合用藥提供了分子學(xué)機(jī)制。

白介素和腫瘤壞死因子等炎性因子中的一種或幾種出現(xiàn)異常,可能在PHN的神經(jīng)損傷發(fā)生中有重要作用,從而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)疼痛[8]。度洛西汀治療神經(jīng)痛同時(shí)兼具抗抑郁效果,對(duì)于緩解患者的抑郁情緒改善患者睡眠質(zhì)量有著重要作用[9]。近年來(lái),針對(duì)度洛西汀對(duì)PHN的效果已展開(kāi)大量研究,與我們的結(jié)果一致,度洛西汀對(duì)PHN的患者存在相應(yīng)的鎮(zhèn)痛效果[10]。度洛西汀可調(diào)節(jié)睡眠[11],同樣的針對(duì)PHN常伴有睡眠障礙,度洛西汀在調(diào)節(jié)睡眠同時(shí)亦可緩解疼痛,度洛西汀的鎮(zhèn)痛作用可以通過(guò)改善睡眠間接介導(dǎo)。本研究也發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量的確產(chǎn)生了很大的改善。

在PHN的發(fā)病中炎性反應(yīng)可能有著關(guān)鍵因素。盧金等[12]認(rèn)為外周血中IL-6的高表達(dá)與PHN的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。IL-6甚至被用來(lái)預(yù)測(cè)PHN發(fā)生的指標(biāo)之一。既往有研究提示度洛西汀和普瑞巴林能抑制IL-1β、IL-18和上調(diào) IL-4、IL-10,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)[13]。本研究顯示,治療后A組血清IL-2升高并高于B、C組,IL-6、TNF-α下降,并低于B、C組。研究顯示中老年P(guān)HN患者血清 IL-2、IL-6低于健康人群,這可能是導(dǎo)致PHN的重要機(jī)制之一[14]。TNF-α廣泛分布在神經(jīng)系統(tǒng)中,TNF-α 增加在神經(jīng)受損早期可能激動(dòng)前炎性細(xì)胞因子,發(fā)生疼痛超敏[15]。本研究顯示治療后 7、14 d及1個(gè)月 A組 TNF-α評(píng)分明顯低于B、C組,說(shuō)明度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林對(duì)PHN患者免疫功能具有調(diào)節(jié)作用,能減輕炎癥對(duì)神經(jīng)功能的損傷,有利于受損傷神經(jīng)的恢復(fù),這可能是減輕PHN患者疼痛的重要作用機(jī)制。

IL-6、IL-2、TNF-α與NRS、PSQI直線(xiàn)相關(guān)分析,數(shù)據(jù)表明血清IL-6、TNF-α的濃度與NRS、PSQI呈正相關(guān),說(shuō)明度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)可能是通過(guò)抑制IL-6、TNF-α介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。同時(shí)表明IL-6和TNF-α是誘導(dǎo)疲勞的細(xì)胞因子參與睡眠的調(diào)節(jié)[16]。

綜上,運(yùn)用度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林治療方案效果良好,能改善PHN患者睡眠和疼痛,調(diào)節(jié)炎性因子從而有利于加快神經(jīng)功能康復(fù),值得推廣。