張 婕,鄭淑文,龍志文,謝 可

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610054;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腫瘤中心,四川 成都 610072;3.成都尚醫(yī)信息科技有限公司,四川 成都 610000)

惡性腫瘤患者由于基礎(chǔ)疾病與治療副作用等多重因素,營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下,多達10%～20% 的癌癥患者死于營養(yǎng)不良,而不是癌癥本身[1]。腫瘤患者自身營養(yǎng)代謝和靜息能量消耗增加,加上食物攝入量減少(疾病的全身影響,局部腫瘤影響,心理狀態(tài)或治療的不良反應(yīng)),一些腫瘤來源的細(xì)胞因子和激素,導(dǎo)致機體代謝異常,營養(yǎng)不良頻發(fā)。在腫瘤患者的總體病程中,營養(yǎng)干預(yù)占據(jù)重要位置,準(zhǔn)確有效的營養(yǎng)評估手段必不可少。目前國際上營養(yǎng)評估方式有多種,營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(NRS-2002)[2]、患者主觀全球評估簡表(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)均可作為評估患者營養(yǎng)狀況和風(fēng)險[3,4]的有效方式。目前我國癌癥患者的營養(yǎng)篩查率依然不高,急需高效、時間要求短和人力需求低的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。我們基于NRS2002和PG-SGA評分設(shè)計了小程序R+營養(yǎng)師,通過比較程序自主測評得出的數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)營養(yǎng)評估量表所得數(shù)據(jù),分析小程序的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。以營養(yǎng)師評估的NRS2002和PG-SGA為標(biāo)準(zhǔn),前瞻性地評估R+營養(yǎng)師在腫瘤患者中進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年7月至2021年3月于四川省人民醫(yī)院腫瘤科就診的符合條件的患者131例。納入標(biāo)準(zhǔn):18～80歲的成年人,患有病理證實的腫瘤,不限癌種與分期,能夠正常溝通。排除患有精神或心理障礙的患者、數(shù)據(jù)不完整的患者以及不愿意或無法溝通、無法提供書面知情同意的患者。其中男77例(58.8%),女54例(41.2%)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究內(nèi)容均取得患者或家屬知情同意,簽訂書面知情同意書,在Clinicaltrials網(wǎng)站注冊后開展。

1.2 方法“R+營養(yǎng)師”是以在線平臺的形式設(shè)計的數(shù)字化營養(yǎng)風(fēng)險自我篩查工具,使用微信應(yīng)用程序作為載體,由營養(yǎng)師設(shè)計內(nèi)容及算法,臨床醫(yī)師審查提供反饋后開始技術(shù)開發(fā)。開發(fā)出R+營養(yǎng)師的beta版本后,由營養(yǎng)師、護士和癌癥患者進行測試,測試后根據(jù)結(jié)果反饋進一步修改?；贜RS-2002工具和PG-SGA工具設(shè)計。

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評估 由經(jīng)驗豐富、具有營養(yǎng)知識基礎(chǔ)的研究人員(臨床醫(yī)師或營養(yǎng)師),根據(jù)以下兩個營養(yǎng)風(fēng)險評估表做出標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評估,記錄患者營養(yǎng)評分,作為腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評分由兩位研究人員一同進行,保證評分的科學(xué)性和準(zhǔn)確性,所有的紙質(zhì)報告按臨床研究質(zhì)量控制(SOP)規(guī)范存檔。①NRS2002評分[5]:簡便快捷的營養(yǎng)評估手段。通過疾病評分+營養(yǎng)評分+年齡評分判斷營養(yǎng)風(fēng)險,分?jǐn)?shù)為0～7分,若評分為三分及以上,表示有營養(yǎng)不良風(fēng)險,需進行營養(yǎng)干預(yù),但其分?jǐn)?shù)高低與營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度無直接關(guān)系。②PG-SGA[6]:由患者自我評估及醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成,具體內(nèi)容包括體重、膳食攝入情況、癥狀、活動和功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀態(tài),體格檢查幾個方面,總體評估包括定性評估及定量評估2種。定量評估:評分0～1分此時無需干預(yù),常規(guī)定期進行營養(yǎng)狀況評分;2～3分有營養(yǎng)師、護士或臨床醫(yī)生對患者及家屬的教育指導(dǎo),并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù);4～8分需要營養(yǎng)干預(yù)及針對癥狀的治療手段;≥9分迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。PG-SGA定性評分將營養(yǎng)狀態(tài)分為三級,與評分相對應(yīng),PG-SGA A級,0～1分,營養(yǎng)良好;B級 2～8分,可疑或中度營養(yǎng)不良;C級≥9分,重度營養(yǎng)不良。

1.2.2R+小程序在線營養(yǎng)評估 由研究人員協(xié)助患者掃描R+小程序,指導(dǎo)患者點擊回答掃描出的問題自主填寫以下內(nèi)容,完成在線營養(yǎng)評估: ①基本信息:性別、年齡、身高、體重;②所患癌種:頭頸部腫瘤、肺部腫瘤、食管腫瘤、胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、其他部位腫瘤;③近期體重變化:上升或基本不變、輕微下降(2～7 kg),嚴(yán)重下降(>7 kg);④近期有無食欲下降:幾乎沒有、偶爾無食欲、經(jīng)常無食欲;⑤近期進食量:上升或基本不變、略減少,減少較多;⑥日常進食:主食(禁食、流食、正常偏稀、正常食物)、攝入米飯的量(g)、攝入肉類的量(g)、攝入奶制品的量(g)。⑦營養(yǎng)面容識別。填寫上述內(nèi)容后,系統(tǒng)會根據(jù)填寫的答案自動分析后給出營養(yǎng)報告,包括營養(yǎng)風(fēng)險等級、能量虧空、蛋白質(zhì)虧空、NRS2002評分以及PG-SGA評分,研究人員記錄R+小程序得出的NRS2002和PG-SGA營養(yǎng)評分和營養(yǎng)風(fēng)險。在研究人員所得營養(yǎng)評分和R+小程序所得營養(yǎng)評分均記錄后,統(tǒng)計分析兩組數(shù)據(jù)的相關(guān)性和一致性;同時以研究人員所作標(biāo)準(zhǔn)評分為基礎(chǔ),分析小程序營養(yǎng)評估的有效性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件R (Version 4.1.1; R Core Team, 2021)進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比表示。不同性別間各評分、評分標(biāo)準(zhǔn)、診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。一致性采用ICC (intraclass correlation coefficient)表示,相關(guān)性采用等級相關(guān)系數(shù)Kendall系數(shù)表示。ICC一致性指數(shù)的判斷閾值為:<0.40表示一致性差;0.40～0.54表示一致性弱;0.55～0.69表示一致性中等;0.70～0.84表示一致性高;0.85～1.00表示一致性極高[7]。等級相關(guān)系數(shù)Kendal系數(shù)的判斷閾值為:<0.4表示相關(guān)程度較弱,0.4～0.7表示中等程度相關(guān),>0.7表示相關(guān)程度較強[8]。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況本研究納入男77例(58.8%),女54例(41.2%),年齡(58.6±10.9)歲,體重(58.2±9.2)kg。腫瘤病種包括頭頸部腫瘤10例(7.6%),消化系統(tǒng)腫瘤55例(42%),呼吸系統(tǒng)腫瘤41例(31.3%),血液系統(tǒng)腫瘤8例(6%),生殖系統(tǒng)腫瘤14例(10.7%),骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)腫瘤1例(0.8%),其他(惡性黑色素瘤、縱膈腫瘤)2例(1.6%)。研究人員評估的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果中,NRS2002評分中<3分107例(81.7%),3分及以上24例(18.3%);小程序評估的結(jié)果顯示NRS2002評分中,小于3分92例(70.3%),3分及以上39例(29.7%)。研究人員評估的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果中,PG-SGA評分為3.00 (1.00, 6.00),其中0～1分83例(63.4%),2～3分21例(16.0%),4～8分25例(19.1%),9分及以上2例(1.5%);小程序評估得出的PG-SGA評分為3.00 (1.00, 6.00)分,其中0～1分50例(38.2%),2～3分26例(19.8%),4～8分39例(29.8%),9分及以上16例(12.2%)。

2.2 小程序評估患者營養(yǎng)風(fēng)險的價值

2.2.1小程序NRS2002工具 以研究人員所作NRS2002標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評分為標(biāo)準(zhǔn),分析小程序評估的癌癥患者營養(yǎng)評估,小程序作為NRS2002評分工具,準(zhǔn)確度為80.9%,靈敏度79%,特異度81%,陽性預(yù)測值48.7%,陰性預(yù)測值95%,營養(yǎng)評分與研究人員標(biāo)準(zhǔn)評分呈中等的一致性(ICC=0.658,P<0.01)、較強的相關(guān)性(W=1.0,P=0.484)。見表1。

表1 小程序 NRS2002評分與研究人員 NRS2002評分比較 [n(%)]

2.2.2小程序PG-SGA工具 以研究人員所作PG-SGA營養(yǎng)評分為標(biāo)準(zhǔn),分析小程序評估的癌癥患者營養(yǎng)評估。見表2。小程序作為PG-SGA評分工具,準(zhǔn)確度68.7%,靈敏度81%,特異度65%,陽性預(yù)測值38%,陰性預(yù)測值94%,營養(yǎng)評分與研究人員標(biāo)準(zhǔn)評分呈中等的一致性(ICC=0.587,P=0.016)、較強的相關(guān)性(W=0.94,P=0.674)。

表2 小程序PG-SGA與研究人員PG-SGA評分比較 [n(%)]

2.3 小程序和研究者對不同性別、年齡的營養(yǎng)風(fēng)險評分比較小程序和研究者對不同性別所得出的營養(yǎng)評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在評估<40歲、40～60歲、大于60歲不同年齡段的營養(yǎng)評分時,小程序和研究者NRS2002評分結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),PG-SGA評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同人群兩營養(yǎng)評估表營養(yǎng)風(fēng)險診斷的比較 (分)

3 討論

惡性腫瘤患者有因疾病本身和癌癥治療而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。癌癥本身就是一種消耗性疾病[9,10],加上食物攝入量減少(疾病的全身影響,局部腫瘤影響[11],心理狀態(tài)[12]或治療的不良反應(yīng)[13];且腫瘤會釋放毒性,可通過影響激素分泌引起厭食[14,15],導(dǎo)致機體代謝異常,同時因腫瘤侵入還會造成機體組織損傷[16]。在惡性腫瘤發(fā)病率急劇增長的時代,手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等直接控制腫瘤的醫(yī)學(xué)手段不斷發(fā)展的同時,針對腫瘤的營養(yǎng)治療也在腫瘤治療中嶄露頭角,要解決腫瘤患者的營養(yǎng)不良,需要根據(jù)疾病的類型和階段、代謝變化、患者病情、預(yù)期存活率和胃腸道功能,快速實施個體化的營養(yǎng)支持[17]。因此利用簡單的方案評估營養(yǎng)狀況及所需能量就是極為重要的。營養(yǎng)評估在腫瘤治療的每個階段都發(fā)揮著關(guān)鍵作用,接受外科手術(shù)治療的癌癥患者需要營養(yǎng)支持[18],前瞻性營養(yǎng)評估可在術(shù)前準(zhǔn)確識別營養(yǎng)不良患者,同時也是術(shù)后并發(fā)癥的良好預(yù)測因子[19,20],術(shù)后早期干預(yù)可以降低發(fā)病率和死亡率[21]。

臨床工作中簡單便捷的營養(yǎng)評估工具必不可少,由于臨床營養(yǎng)師的缺乏、臨床醫(yī)師和護士工作的繁重、營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的復(fù)雜性,要做到每個患者均進行詳細(xì)的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查仍存在困難。目前國內(nèi)并無簡易的在線自主營養(yǎng)評估工具,因此我們以NRS2002量表和PG-SGA量表為基礎(chǔ)設(shè)計了這個以微信為平臺的小程序。平均每位患者需要1～2分鐘即可運用R+小程序得出自主營養(yǎng)風(fēng)險評分,不需要醫(yī)務(wù)人員輔助;而紙質(zhì)營養(yǎng)評分花費時間較長,需要專業(yè)人員協(xié)助完成,流程較復(fù)雜,R+小程序與紙質(zhì)資料相比,是方便易操作的營養(yǎng)評估方式。在此研究可見R+小程序在癌癥患者營養(yǎng)評估中準(zhǔn)確性高,相關(guān)性、一致性較強。這種簡單準(zhǔn)確的小程序可以用作簡易營養(yǎng)評估的一種方式,應(yīng)用于日后的臨床工作中,有很大的應(yīng)用前景。同時在營養(yǎng)評估過程中,分析發(fā)現(xiàn)性別差異對于營養(yǎng)評分沒有明顯的影響;而不同年齡段腫瘤患者的NRS2002評分存在顯著性差異(P<0.05)。

動態(tài)營養(yǎng)篩查機制和營養(yǎng)治療可以提高惡性腫瘤患者的綜合治療效果。腫瘤治療是一個長期的過程,患者需要反復(fù)出入院,且大多數(shù)時間患者處于院外的非醫(yī)療環(huán)境,不能及時進行專業(yè)的營養(yǎng)評估,要得到準(zhǔn)確的營養(yǎng)評分只能在入院時進行,營養(yǎng)評估的不及時可能導(dǎo)致營養(yǎng)干預(yù)的延遲,造成營養(yǎng)不良程度加重;利用R+小程序,癌癥患者可以在非醫(yī)療環(huán)境中進行自主營養(yǎng)評估,時刻監(jiān)視自身營養(yǎng)狀況,在營養(yǎng)狀況惡化時就診,便于醫(yī)務(wù)人員及時改變治療方案,進行恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補充,這對腫瘤的整個治療起到了積極的促進作用。

綜上所述,癌癥患者營養(yǎng)評估在臨床工作中尤其重要。癌癥患者營養(yǎng)風(fēng)險高,年齡差異可能造成營養(yǎng)評分差異,但性別差異對癌癥患者營養(yǎng)評分沒有明顯的影響。在臨床工作中,運用R+小程序評估癌癥患者營養(yǎng)狀況可以作為患者簡單方便的自主營養(yǎng)評估的手段,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員臨床治療決策。