劉步云,王 微,李彩艷,劉婷婷

(1.河北省衡水市第二人民醫(yī)院,河北 衡水 053000;2.河北省衡水市中醫(yī)院,河北 衡水 053000)

急性腦梗死(ACI)好發(fā)于老年群體,但近年來其發(fā)病人群年齡出現(xiàn)降低趨勢(shì)[1],其因腦組織缺血缺氧,導(dǎo)致腦功能受損,具有發(fā)病迅速、病情發(fā)展較急的特點(diǎn),對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2,3]。部分ACI患者在發(fā)病后還會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖(SHG)現(xiàn)象,加重患者腦損傷程度,增加腦梗死體積,對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4]。閉塞動(dòng)脈再通效果與ACI患者預(yù)后具有密切聯(lián)系,快速實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通、恢復(fù)腦組織血流灌注水平是ACI患者急性期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。靜脈溶栓是目前臨床療效較好的治療方案[5]。多數(shù)研究顯示,在ACI患者發(fā)病4.5 h內(nèi)使用阿替普酶(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓,可獲得較好的近遠(yuǎn)期預(yù)后[6,7]。但關(guān)于不同劑量rt-PA在ACI伴SHG患者臨床治療中的應(yīng)用效果的研究較為少見。本研究通過分析兩種rt-PA劑量靜脈溶栓對(duì)ACI伴SHG患者神經(jīng)損傷、糖代謝功能、凝血功能及預(yù)后的影響,探討不同劑量rt-PA應(yīng)用于靜脈溶栓的治療效果及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年2月至2022年4月于衡水市第二人民醫(yī)院就診的采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療的ACI伴SHG患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且伴有SHG者;②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h者;③NIHSS評(píng)分<20分者;④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有腦出血、既往腦梗死史或腦部外傷者;②伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤者;③患有內(nèi)分泌疾病或凝血功能異常者;④已形成腦疝者;⑤已接受急診血管介入治療者;⑥發(fā)病起20 d內(nèi)死亡者。根據(jù)治療方式的不同進(jìn)行分組,將54例采用標(biāo)準(zhǔn)rt-PA劑量(0.9 mg/kg)治療的ACI伴SHG患者歸為標(biāo)準(zhǔn)組,50例采用低劑量rt-PA(0.6 mg/kg)進(jìn)行治療的ACI伴SHG患者歸為低量組,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均給予常規(guī)治療,包括營養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、維持呼吸等。標(biāo)準(zhǔn)組給予患者0.9 mg/kg rt-PA(勃林格殷格翰,國藥準(zhǔn)字S20020034),先于1 min內(nèi)將0.09 mg/kg rt-PA靜脈勻速推注完畢,后在1 h內(nèi)靜脈滴注剩余劑量rt-PA。完成注射24 h后,進(jìn)行頭顱CT檢測(cè),若未見出血?jiǎng)t給予100 mg阿司匹林腸溶片(云南白藥,國藥準(zhǔn)字H53021845),每日1次,給予75 mg氯吡格雷(賽諾菲,國藥準(zhǔn)字J20080090),每日1次;治療21 d后,則僅給予阿司匹林100 mg,每日1次,治療持續(xù)至第90 d。低量組給予患者0.6 mg/kg rt-PA,先于1 min內(nèi)將0.09 mg/kg rt-PA靜脈勻速推注完畢,后在1 h內(nèi)靜脈滴注剩余劑量rt-PA。其余檢查及藥物治療同標(biāo)準(zhǔn)組。

1.3 觀察指標(biāo)兩組治療前及靜脈溶栓7 d后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè):①神經(jīng)損傷:使用卒中量表(NIHSS)[9]進(jìn)行評(píng)估神經(jīng)損傷程度,總分0～42分,得分越低說明患者功能缺損越輕微;膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)水平檢測(cè)使用ELISA法進(jìn)行。②糖代謝功能:檢測(cè)患者空腹血糖(FBG);患者空腹胰島素(FINS)水平檢測(cè)使用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行;并計(jì)算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR);③凝血功能:使用凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT);血小板活化因子(PAF)、血管性假性血友病因子(vWF)水平檢測(cè)使用ELISA法進(jìn)行。④預(yù)后情況:7 d良好率[10]:靜脈溶栓治療7 d后NIHSS評(píng)分降低≥4分或癥狀基本消失為預(yù)后良好,NIHSS評(píng)分降低<4分或神經(jīng)功能癥狀無明顯改善或加重則為預(yù)后不良。90 d良好率[11]:90 d預(yù)后使用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估用于衡量患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況,0～2分為預(yù)后良好,3～6分為預(yù)后不良。⑤記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)損傷情況比較治療7 d后,兩組NIHSS評(píng)分、S-100β、GFAP水平均較治療前降低(P<0.05),但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)損傷情況比較

2.2 兩組糖代謝功能比較治療7 d后,兩組FBG、HOMA-IR、FINS水平均較治療前降低(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組糖代謝功能比較

2.3 兩組凝血功能比較治療7 d后,兩組PT水平上升,vWF、PAF水平均降低(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.4 兩組預(yù)后情況比較兩組7 d預(yù)后良好率及90 d預(yù)后良好率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間,低量組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.410,P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

ACI屬于神經(jīng)內(nèi)科危重急癥,其發(fā)病原因及機(jī)制尚未有明確定論,但通常認(rèn)為是由于腦部主干供血區(qū)阻塞所致,其臨床癥狀多為意識(shí)、語言功能障礙、偏癱、顱內(nèi)壓增高等,大多數(shù)患者預(yù)后較差[12]。部分ACI患者在急性發(fā)病期出現(xiàn)血糖水平瞬時(shí)升高的現(xiàn)象,即SHG,通常會(huì)造成ACI患者腦損傷程度加重,且在非糖尿病ACI患者中損傷程度更為明顯[13],且SHG還會(huì)導(dǎo)致ACI患者致殘率及病死率增加[14]。靜脈溶栓藥物rt-PA可激活游離型纖溶酶原,溶解血栓部位凝血塊,恢復(fù)血流通道,是ACI患者發(fā)病4.5 h內(nèi)唯一推薦治療方案[15,16]。

有研究表明,SHG會(huì)對(duì)ACI患者神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生一定影響,ACI伴SHG患者其神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯低于正常血糖的ACI患者[17]。對(duì)ACI伴SHG患者血糖代謝功能進(jìn)行調(diào)節(jié),可有效改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,不同rt-PA劑量靜脈溶栓均可有效改善ACI伴SHG患者糖代謝功能水平及神經(jīng)損傷情況。分析其原因,由于ACI梗死范圍包含中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶,而在缺血半暗帶中還存在較多神經(jīng)元未完全壞死的側(cè)支循環(huán),該區(qū)域血液循環(huán)的恢復(fù)可有效改善神經(jīng)元細(xì)胞活性,對(duì)縮小ACI患者腦梗死面積具有積極意義[18];同時(shí)由于ACI患者腦部缺氧缺血。導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活,胰島素作用受到抑制,嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗等,最終導(dǎo)致SHG[19]。而rt-PA可通過降解腦梗死區(qū)域血栓,改善腦組織血氧供應(yīng)水平,在改善患者神經(jīng)功能損傷的同時(shí),恢復(fù)患者糖代謝水平,王雄等[20]也在其研究中得出相似結(jié)論。

由于ACI患者血液處于高凝狀態(tài),凝血因子水平急速升高,腦部梗死區(qū)域血流受阻,造成血栓持續(xù)加重、凝血功能失衡,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為急性進(jìn)展型腦梗死,致殘致死風(fēng)險(xiǎn)上升[21]。且有研究表明,當(dāng)患者存在高血糖、胰島素抵抗等癥狀時(shí),其凝血功能也存在異?，F(xiàn)象,患者抗凝功能降低[22]。本研究結(jié)果顯示,rt-PA靜脈溶栓可有效改善患者凝血功能。推測(cè)是由于rt-PA可降低血液纖維蛋白原水平,進(jìn)而降低血液黏稠度;同時(shí),rt-PA半衰期極短,不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能造成嚴(yán)重影響,具有較好的安全性。本研究還發(fā)現(xiàn),低rt-PA劑量靜脈溶栓組其治療期間不良出血時(shí)間發(fā)生率較低,提示低rt-PA劑量靜脈溶栓具有更好的耐受性及安全性,這可在谷亞偉等[23]研究中找到印證。但在使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí),仍需對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),及時(shí)復(fù)查腦部CT,在發(fā)生出血等意外事件時(shí)及時(shí)給予相應(yīng)治療干預(yù)措施,以保證治療效果。

綜上,不同rt-PA劑量靜脈溶栓均可有效恢復(fù)ACI伴SHG患者神經(jīng)功能,改善患者糖代謝水平及凝血功能,且患者近遠(yuǎn)期預(yù)后水平較好,但低劑量靜脈溶栓在對(duì)ACI伴SHG患者臨床治療期間不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低,具有更好的安全性。