曹 興,李建福,雷 濤,鄭明成,鄧 淼

(1重慶全域腫瘤醫(yī)院骨科,重慶 404100;2 武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院骨科,重慶 404100;3 重慶兩江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科,重慶 404100)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是較常見(jiàn)的骨科疾病,年齡越大病情也越嚴(yán)重,影響老年人的健康及生活[1]。世界衛(wèi)生組織估計(jì),大約80%的OA患者有活動(dòng)受限,25%無(wú)法進(jìn)行日常生活活動(dòng)[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療OA患者的有效手段之一,然而,該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)[3]。因此,預(yù)防DVT的發(fā)生和及時(shí)治療變得尤為重要。盡管推薦OA患者在TKA后應(yīng)接受常規(guī)血栓形成預(yù)防,但出血和深部炎癥的不良并發(fā)癥也不容忽視[4]。本研究主要論述構(gòu)建并驗(yàn)證OA老年患者TKA術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)模型以及進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)研究,為臨床TKA的防治提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年11月至2022年11月重慶全域腫瘤醫(yī)院收治的194例因終末期OA而接受TKA治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并在我院接受了首次TKA;②年齡≥60周歲,不分性別;③術(shù)前彩色多普勒超聲顯示檢查時(shí)雙下肢無(wú)DVT;④患者的病歷完整,可用于數(shù)據(jù)分析。排除標(biāo)準(zhǔn):①計(jì)劃的雙邊TKA;②RA或其他明確的免疫系統(tǒng)疾病,如強(qiáng)直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡;③或患者存在凝血功能障礙(先天或獲得性),術(shù)前均需采用抗凝性預(yù)防治療;④血液流變性疾病,如骨髓瘤、血友病、瓦爾登斯特倫病、真性紅細(xì)胞增多癥;⑤手術(shù)前下肢固定3天以上;⑥全關(guān)節(jié)置換術(shù)前12個(gè)月內(nèi)曾對(duì)受累腿部進(jìn)行過(guò)手術(shù)。根據(jù)術(shù)后第3天雙下肢深靜脈影像學(xué)檢查,將患者分為DVT組和Non-DVT組。

1.2 方法

1.2.1收集信息及血液采樣 測(cè)量患者的體重、身高數(shù)據(jù),求得體重指數(shù)(BMI)。根據(jù)自我報(bào)告收集臨床信息,包括潛在危險(xiǎn)因素和病史,主要包括年齡、高血壓、性別、惡性腫瘤、心血管事件、糖尿病、吸煙、手術(shù)史。所有信息均由同一位醫(yī)生記錄。入院一天后,在禁食過(guò)夜(12～14 h)后,從前臂靜脈常規(guī)采集每位未經(jīng)治療的患者的靜脈血。每個(gè)血液樣本立即送到我院臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行評(píng)估。其中,使用CA-7000自動(dòng)凝血分析儀(Sysmex Co.,JPN)測(cè)試血液中的纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶時(shí)間(TT)。通過(guò)全生化自動(dòng)分析儀(HITACHI,JPN)檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血小板計(jì)數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、載脂蛋白A1和載脂蛋白B的血清水平。

1.2.2TKA手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。所有TKA均由髁突型和后交叉韌帶組成,通過(guò)膝關(guān)節(jié)中線皮膚切口和深內(nèi)側(cè)髕骨旁入路替代骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者在手術(shù)后10 h給予相同的低分子量肝素(LMWH)DVT預(yù)防。鼓勵(lì)患者立即收縮腓腸肌和腘繩肌。早期主動(dòng)活動(dòng)在手術(shù)后3～5 h內(nèi)開(kāi)始。常規(guī)監(jiān)測(cè)急性DVT的臨床癥狀和體征,如肢體疼痛和壓痛、大腿或小腿腫脹和紅斑。指示患者在確定良好的水泥固定或X射線壓合后48 h內(nèi)移除引流管后立即站立并開(kāi)始行走。

1.2.3深靜脈血栓形成診斷和治療 所有患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后3 d進(jìn)行超聲影像檢查,進(jìn)行DVT篩查。DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Rabinov和Paulin于1972年制定的。DVT患者術(shù)后均采用LMWH治療,每3天對(duì)雙下肢進(jìn)行超聲復(fù)查,觀察血栓形成的變化和結(jié)局。近端DVT患者被限制下床,當(dāng)血栓形成改善(如血栓大小減小和血管再通)時(shí),所有DVT患者均出院。出院后,根據(jù)指南DVT患者仍需要抗凝治療至少3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 25.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);運(yùn)用Stata 17.0軟件采用向前逐步法及似然比檢驗(yàn)篩選最優(yōu)模型,多變量二元邏輯回歸建立預(yù)測(cè)模型,應(yīng)用R 4.1.1軟件rms程序包,將預(yù)測(cè)模型繪制列線圖模型。采用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證,設(shè)置重復(fù)抽樣1000次,根據(jù)所采集研究患者工作特征(ROC)曲線和校準(zhǔn)曲線從而借助模型分析研究的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組年齡、BMI、糖尿病史、TC、LDL-C、D-二聚體、臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間數(shù)據(jù)、術(shù)中出血量等比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 深靜脈血栓形成的影響因素分析年齡(≥60歲)、有糖尿病史、BMI(≥26 kg/m2)、TC(≥5.17 mmol/L)、LDL-C(≥1.04 mmol/L)、D-二聚體(≥0.5 mg/L)等為DVT危險(xiǎn)影響因素(P<0.05);構(gòu)建多變量二元邏輯回歸建立老年OA患者TKA后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)模型,y=-4.478+1.785×(年齡)+1.050×(BMI)+1.728×(糖尿病史)+1.170×(TC)+1.314×(LDL-C)+1.534×(D-二聚體)。見(jiàn)表2。

表2 深靜脈血栓形成的影響因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型的建立根據(jù)篩選出的6個(gè)獨(dú)立影響因素建立預(yù)測(cè)OA老年患者TKA后DVT的列線圖預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示,年齡≥60歲為50.35分、BMI≥26 kg/m2為35.56分、有糖尿病史為60.56分、TC≥5.17 mmol/L為55.78分、LDL-C≥1.04 mmol/L為20.23分、D-二聚體≥0.5 mg/L為30.14分。6項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為252.62分,OA老年患者TKA后DVT風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值為0.812,即預(yù)測(cè)概率為81.20%。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)OA老年患者TKA后DVT風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.4 預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

2.4.1列線圖預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度的評(píng)價(jià)及驗(yàn)證 針對(duì)集訓(xùn)集進(jìn)行內(nèi)/外部驗(yàn)證,訓(xùn)練集C-index數(shù)據(jù)為:0.847(95%CI:0.806～0.897);驗(yàn)證集C-index數(shù)據(jù)為:0.815(95%CI:0.787～0.867);訓(xùn)練集與驗(yàn)證集和理想曲線擬合均有良好反映。見(jiàn)圖2。

圖2 模型校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證圖 a:訓(xùn)練集;b:驗(yàn)證集

2.4.2列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度的評(píng)價(jià)及驗(yàn)證 區(qū)分度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示:訓(xùn)練集ROC曲線下面積為0.853(95%CI:0.789～0.866,P<0.001);驗(yàn)證集曲線下面積為0.815(95%CI:0.774～0.823,P<0.001),區(qū)分度較好。見(jiàn)圖3。

圖3 模型的ROC曲線驗(yàn)證圖 a:訓(xùn)練集;b:驗(yàn)證集

2.5 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)采用列線圖獲取對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)值,并采用X-tile軟件將該模型根據(jù)Logistic風(fēng)險(xiǎn)得分分為高(<4.0分)、中(4.0～14.7分)、低(>14.7分)風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)水平,DVT發(fā)生率分別為21.74%、63.04%和10.87%,高風(fēng)險(xiǎn)組DVT發(fā)生率明顯高于中風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組(χ2=6.036,P=0.014)。見(jiàn)圖4。

圖4 X-tile軟件風(fēng)險(xiǎn)分層列線圖預(yù)測(cè)模型 a:列線圖風(fēng)險(xiǎn)得分?jǐn)?shù)據(jù)集熱圖;b:截?cái)嘀捣指顚?duì)應(yīng)組數(shù)量分布直方圖

3 討論

下肢深靜脈異常凝血引起靜脈回流障礙,從而引發(fā)深靜脈血栓,影響血管不同程度的阻塞[6]。它是TKA之后的常見(jiàn)并發(fā)癥,也是此類(lèi)患者圍手術(shù)期意外死亡的重要原因[7],引起了臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。因此,本研究主要論述構(gòu)建并驗(yàn)證老年OA患者TKA后DVT的預(yù)測(cè)模型以及進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)研究,為臨床TKA的防治提供證據(jù)支持。

在本研究中,年齡、BMI、糖尿病史、TC≥5.17 mmol/L、LDL-C≥1.04 mmol/L、D-二聚體≥0.5 mg/L均為患者DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上有必要對(duì)這些DVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù),以減少DVT的發(fā)生。患者年齡越大,血管老化越嚴(yán)重,老年患者易患糖尿病等原發(fā)性疾病,增加DVT的發(fā)病率[8]。本研究結(jié)果與以前的研究結(jié)果一致。BMI是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT的變量,許多研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)[9]。研究將BMI≥26 kg/m2設(shè)定為深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)變量,結(jié)果顯示BMI≥26 kg/m2是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)變量。因此,對(duì)于BMI>26 kg/m2的患者,應(yīng)提前預(yù)防DVT。許多研究[10]報(bào)告報(bào)道,糖尿病是DVT的危險(xiǎn)因素?；颊咴谑中g(shù)中高度緊張,若患者血糖值變化幅度過(guò)大時(shí),會(huì)釋放出大量細(xì)胞因子,這樣會(huì)激活凝血系統(tǒng),患者患有靜脈血栓的概率會(huì)明顯提升[11]。D-二聚體≥0.5 mg/L是DVT的影響變量,在血栓形成時(shí)D-二聚體血漿濃度逐漸升高,在DVT的診斷時(shí)有較高的敏感度,常用于DVT的檢查中[12]。借助列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以推測(cè)出如下結(jié)果:C-index值(0.847、0.815);校正曲線和理想曲線有良好的擬合結(jié)果;ROC曲線下面積(0.853、0.815),安全可靠,實(shí)用性強(qiáng)。模型建立的實(shí)用價(jià)值:由于老年OA患者TKA后發(fā)生DVT具有高死亡率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重威脅老年人群的生命健康。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型旨在根據(jù)可用的患者數(shù)據(jù)提供預(yù)后信息,它可以提高患者預(yù)后預(yù)測(cè)的客觀性,指導(dǎo)圍術(shù)期臨床決策,為接受TKA手術(shù)的患者提供更好的知情權(quán)以及治療優(yōu)化,改善預(yù)后。列線圖對(duì)于老年OA患者TKA后發(fā)生DVT的個(gè)性化預(yù)測(cè)是一項(xiàng)有價(jià)值的創(chuàng)新,可以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)術(shù)前決策、促進(jìn)合理預(yù)期。它的使用將改善臨床醫(yī)生和患者的臨床決策,從而獲得更大的凈收益。對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT可能性大的患者應(yīng)接受預(yù)防性干預(yù);相反,應(yīng)避免對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT可能性低的患者進(jìn)行過(guò)度干預(yù)。本研究使用了列線圖和X-tile軟件,成功地將模型根據(jù)Logistic風(fēng)險(xiǎn)得分分為高、中、低三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)水平。研究發(fā)現(xiàn),在這三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)水平中,高風(fēng)險(xiǎn)組的DVT發(fā)生率顯著高于中風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組,這表明預(yù)測(cè)模型的性能良好,高風(fēng)險(xiǎn)組患應(yīng)該更加關(guān)注DVT的預(yù)防和處理,從而減少并癥的發(fā)生。同時(shí),研究采用多種工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,從而提高了對(duì)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。DVT的防治有助于改善患者的整體預(yù)后效果,有助于提升患者生活質(zhì)量。術(shù)前應(yīng)做好科學(xué)評(píng)估工作,加強(qiáng)對(duì)DVT患者的檢查[13]。在手術(shù)過(guò)程中,醫(yī)生應(yīng)熟悉解剖學(xué)和手術(shù)技術(shù),并減少手術(shù)和麻醉時(shí)間。避免手術(shù)中傷及患者血管,若傷及患者血管內(nèi)膜會(huì)增加靜脈血栓患病風(fēng)險(xiǎn)[14]。術(shù)后患肢應(yīng)抬高至一定體位,并盡早進(jìn)行功能性運(yùn)動(dòng),增加靜脈回血。此外,患者應(yīng)保持良好心態(tài),飲食以清淡為主,避免便秘,以減少因強(qiáng)迫排便和腹腔壓力過(guò)大而引起靜脈阻塞[15]。

本研究必須注意若干局限性。首先,本研究選擇的樣本量較小,直接影響到研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,考慮到研究的局限性,今后還需進(jìn)一步深入分析,并加大樣本總量。其次,患者風(fēng)險(xiǎn)分層是確保更好地管理接受TKA的患者并預(yù)測(cè)誰(shuí)可以從藥物預(yù)防策略中受益的有效初始方法,在本研究中,沒(méi)有在手術(shù)前進(jìn)行個(gè)體血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外,其他因素包括感染、藥物、癌癥、創(chuàng)傷和吸煙等在術(shù)后并發(fā)癥的總量中起著重要作用,受數(shù)據(jù)限制,本研究沒(méi)有調(diào)查這些因素,需要更多關(guān)于這些因素與術(shù)后DVT關(guān)聯(lián)的研究。未來(lái)具有更大樣本和多中心的研究需要進(jìn)一步探索TKA患者DVT的危險(xiǎn)因素,為預(yù)防深靜脈血栓提供臨床研究數(shù)據(jù)作為必要支撐。

綜上所述,對(duì)于接受TKA治療的OA老年患者,年齡、BMI、糖尿病史、TC、LDL-C、D-二聚體指數(shù)明顯與術(shù)后DVT相關(guān)。本研究提出的預(yù)測(cè)模型有助于個(gè)體化預(yù)測(cè)老年OA患者TKA后DVT的發(fā)生,可指導(dǎo)術(shù)前決策、促進(jìn)合理預(yù)期,幫助臨床醫(yī)師采取個(gè)性化治療措施。從而提高TKA的療效,改善患者的生活質(zhì)量。