陳鑫瑤,王建紅,郭 蕾,郭富強(qiáng),

(1．西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000; 2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科,b．神經(jīng)外科,四川 成都 610072)

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)國(guó)民死亡的首要因素[1]。其中急性大血管閉塞性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)患者大多神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重[2],且靜脈溶栓治療效果較差[3]。機(jī)械取栓 (mechanical thrombectomy, MT) 能提高AIS-LVO 的閉塞血管開通率,但MT術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也影響患者預(yù)后[4]。已有研究發(fā)現(xiàn)S100鈣結(jié)合蛋白B(S100 calcium binding protein B,S100B)、甲殼質(zhì)酶蛋白40(chitinase protein 40,YKL-40)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein,GFAP)與AIS嚴(yán)重程度或預(yù)后可能相關(guān)[5～7]。本研究探討在AIS-LVO行MT后的患者中,血清S100B、YKL-40、GFAP對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年7月在四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受MT的AIS-LVO患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AIS-LVO的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③本次NIHSS評(píng)分≥6分;④術(shù)前ASPECT評(píng)分≥6分;⑤前循環(huán)閉塞在發(fā)病8 h內(nèi)完成MT,后循環(huán)閉塞發(fā)病24 h內(nèi)完成MT;⑥發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分≤2分;⑦術(shù)后改良腦梗死溶栓(modified thrombosis in cerebral ischemic,mTICI)2b-3級(jí);⑧取得患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血性疾病;②前循環(huán)梗死體積>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3;③梗死體積≥70 ml;④后循環(huán)梗死體積>腦干體積1/3;⑤考慮可能為感染性栓塞;⑥嚴(yán)重肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者,預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于90 天;⑦對(duì)碘劑過敏。本研究通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):458.2020)。

1.2 方法收集所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、mTICI分級(jí)、術(shù)前NHISS評(píng)分及ASPECT評(píng)分、吸煙史、心房顫動(dòng)病史、糖尿病病史、高血壓病史、術(shù)后24 h頭顱CT情況。血清S100B、YKL-40、GFAP水平檢測(cè):對(duì)所有患者在術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天采集靜脈血4 ml,4 ℃下離心10 min(3000 r/min),待血清分離后,在-80 ℃下靜置保存,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S100B、YKL-40、GFAP水平。相關(guān)試劑為上海茁彩生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.3 預(yù)后判定術(shù)后定期隨訪,術(shù)后1周使用NHISS評(píng)分評(píng)估患者近期預(yù)后情況[8,9]。NHISS評(píng)分較術(shù)前下降≥4分定義為近期預(yù)后良好,NHISS評(píng)分較術(shù)前下降<4分定義為近期預(yù)后不良;評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后用術(shù)后3個(gè)月 mRS 評(píng)分,mRS 評(píng)分≤2分為遠(yuǎn)期預(yù)后良好,mRS評(píng)分≥3分為遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),符合偏態(tài)分布用四分位間距表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,組間比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用ROC 曲線,曲線下面積(AUC)>0.7時(shí)說明具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)血清S100B、YKL40、GFAP水平與近期預(yù)后分析MT術(shù)后1周,共納入39例患者,其中8例失訪(死亡或自動(dòng)出院),31例完成隨訪,其中19例患者近期預(yù)后良好,12例患者近期預(yù)后不良。兩組年齡、性別、吸煙史、心房顫動(dòng)病史、糖尿病病史、高血壓病史、術(shù)前NHISS評(píng)分及ASPECT評(píng)分、術(shù)后24小時(shí)顱內(nèi)出血等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。近期預(yù)后不良組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天血清S100B及術(shù)前血清YKL-40水平均高于近期預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表1 近期預(yù)后良好組與近期預(yù)后不良組臨床資料比較

表2 近期預(yù)后良好組與近期預(yù)后不良組各時(shí)間點(diǎn)血清生物標(biāo)志物比較

2.2 各時(shí)間點(diǎn)S100B、YKL40、GFAP水平與遠(yuǎn)期預(yù)后分析MT術(shù)后3個(gè)月,1例失訪,30例患者完成隨訪。有11例患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好、19例患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良,兩組各臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。遠(yuǎn)期預(yù)后不良組術(shù)前、術(shù)后1天及3天血清S100B水平,術(shù)前及術(shù)后3天GFAP水平,術(shù)前YKL-40水平均高于遠(yuǎn)期預(yù)后良好組(P<0.05)。見表4。

表3 遠(yuǎn)期預(yù)后良好組與遠(yuǎn)期預(yù)后不良組臨床資料比較

表4 遠(yuǎn)期預(yù)后良好組與遠(yuǎn)期預(yù)后不良組在各時(shí)間點(diǎn)血清生物標(biāo)志物比較

2.3 術(shù)前S100B、YKL40、GFAP等血清標(biāo)志物對(duì)近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析對(duì)近期預(yù)后評(píng)估,術(shù)前血清S100B、GFAP水平有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。見表5及圖1。對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估,術(shù)前S100B、YKL40、GFAP有良好預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC均>0.7)。見表6及圖2。

圖1 術(shù)前血清生物標(biāo)志物對(duì)近期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線

圖2 術(shù)前血清生物標(biāo)志物對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的 ROC 曲線

表5 血清生物標(biāo)志物對(duì)近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

表6 血清生物標(biāo)志物對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

AIS-LVO是一種嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)科急診,機(jī)械取栓可高效開通閉塞血管恢復(fù)腦組織供血[10],但取栓治療術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生在所難免,導(dǎo)致部分AIS-LVO患者閉塞血管再通后也不能帶來良好預(yù)后。S100B、YKL-40、GFAP是AIS相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物,與AIS的嚴(yán)重程度及預(yù)后可能相關(guān)。S100B在血清低水平表達(dá)時(shí),參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、維持鈣穩(wěn)態(tài)等,具有神經(jīng)保護(hù)作用[11]。AIS導(dǎo)致富含S100B的星形膠質(zhì)細(xì)胞死亡,S100B表達(dá)水平上升并外滲可使腦細(xì)胞凋亡[12]。YKL-40可導(dǎo)致組織纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)及血管內(nèi)皮重構(gòu)等,與AIS密切相關(guān)[13]。AIS發(fā)生后,活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌YKL-40增加,同時(shí)引起的一系列炎癥反應(yīng)將增加血腦屏障通透性,導(dǎo)致血清中的YKL-40表達(dá)增加[14]。

有研究認(rèn)為S100B 可作為 AIS-LVO 患者取栓后功能性結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。本研究與其結(jié)果相符合,S100B在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 表達(dá)水平均較不良組表達(dá)水平低,血清S100B低水平表達(dá)可作為反映近期、遠(yuǎn)期預(yù)后良好的指標(biāo)之一。ROC曲線顯示:在近期預(yù)后評(píng)估中,S100B≤1.93時(shí)提示對(duì)近期預(yù)后良好有預(yù)測(cè)價(jià)值,在遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中,S100B≤1.21對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后良好有預(yù)測(cè)價(jià)值。既往研究表明YKL-40術(shù)前水平可反映腦梗死體積,與預(yù)后有一定相關(guān)性[16],本研究發(fā)現(xiàn)YKL40術(shù)前水平在預(yù)后良好組與不良組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,YKL40與預(yù)后的ROC曲線顯示當(dāng)YKL40≤19.82時(shí),可能對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后良好有預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前AIS-LVO中,尚未有較大樣本量的研究,推測(cè)術(shù)前YKL40低水平表達(dá)可能與AIS-LVO患者預(yù)后良好相關(guān)。GFAP作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)星型膠質(zhì)細(xì)胞的主要纖維成分,在AIS后,星形膠質(zhì)細(xì)胞由于離子泵功能破壞可出現(xiàn)反應(yīng)性活化增殖,將促進(jìn)GFAP表達(dá)水平升高和其他促炎因子釋放[7,17]。本研究發(fā)現(xiàn)AIS-LVO患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的GFAP水平在近期良好組與不良組之間無明顯差異,但通過遠(yuǎn)期預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組術(shù)前、術(shù)后3 d的GFAP水平較不良組低,ROC曲線提示GFAP≤44.31,對(duì)近期預(yù)后有良好預(yù)測(cè)價(jià)值,GFAP≤18.08,對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上,近期及遠(yuǎn)期預(yù)后不良患者在機(jī)械取栓術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清S100B、YKL-40、GFAP表達(dá)水平有一定程度升高;其中,機(jī)械取栓術(shù)前血清S100B、GFAP水平可預(yù)測(cè)AIS-LVO患者取栓后近期及遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后,術(shù)前血清YKL40對(duì)AIS-LVO患者取栓的遠(yuǎn)期預(yù)后有一定臨床價(jià)值。但本研究為小樣本研究,且AIS-LVO預(yù)后影響因素較多,有部分失訪病例預(yù)后差,納入研究可能對(duì)結(jié)果也有所影響,因此還需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)S100B、YKL-40、GFAP是否能夠成為AIS-LVO患者取栓治療良好預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。