耿陳玲,丁勝光,李培培,田 婷

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 南通 226001)

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是指利用電視胸腔鏡及手術(shù)器械完成的一種肺癌微創(chuàng)治療手術(shù)。因麻醉藥物、氣腹建立、術(shù)中輸液及沖洗等各種因素的影響,極易發(fā)生低體溫并發(fā)癥[1]。低體溫可致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能異常、循環(huán)功能紊亂,影響手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)效果[2]。充氣式保溫毯是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的安全有效的一種術(shù)中保溫方式,包括全身身下加溫、上半身加溫、下半身加溫3種方式[4]。不同加溫方式(特別是上半身加溫與下半身加溫)保溫效果仍存在爭議[3]。免疫抑制是所有手術(shù)患者無法規(guī)避的事實(shí),維持機(jī)體核心體溫的相對穩(wěn)定是所有手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn),也是預(yù)防術(shù)中免疫抑制的前提[4]。本研究探討下半身充氣保溫對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者核心體溫及細(xì)胞免疫功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年3月至2022年10月我院擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者83例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)》[5]原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②有明確手術(shù)指征且行胸腔鏡根治術(shù)治療者;③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④術(shù)前體溫正常;⑤患者均簽署知情同意書。排除免疫性疾病或代謝性疾病者、聽力及視力障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(42例)與對照組(41例),兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20200120)。

表1 兩組肺癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 ①術(shù)前禁食(12 h)、禁飲(8 h)。入室后開放靜脈通路,面罩吸氧(氧流量4 L/min)。常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、核心體溫(T)。② 均采用靜-吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.0～2.0 mg/kg丙泊酚、0.3-0.5 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.20 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。雙腔支氣管插管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率10～12 次/分鐘)。③ 麻醉維持:持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min),間斷吸入七氟醚(2%～3%)、2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨,維持BIS值(40～60)、BP(基礎(chǔ)值±20%)。

1.2.2保溫干預(yù) ①兩組均給予常規(guī)手術(shù)室保溫措施?？刂剖中g(shù)室溫度(22～24 ℃),濕度(40%～60%)。加熱手術(shù)床墊(40 ℃左右)。輸入液體或血液制品加濕預(yù)熱至(36～38 ℃),腹腔沖洗液加濕預(yù)熱至(38～40 ℃)。② 對照組:使用充氣式保溫毯覆蓋上半身,包括枕部、背部、手臂,注意避開手術(shù)區(qū)域,毯子纏繞于手臂上。加溫儀溫度控制38 ℃,加溫時(shí)間從入室側(cè)臥至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中核心體溫<36 ℃,設(shè)定加溫儀溫度43 ℃;若術(shù)中核心體溫>37.5 ℃,則停止加溫。③ 觀察組:使用充氣式保溫毯覆蓋下半身,包括覆蓋髂嵴和足部之間。加溫時(shí)間與加溫方法同對照組。使用無菌敷料覆蓋術(shù)中其他裸露部位,術(shù)后覆蓋手術(shù)室棉被保溫。

1.3 觀察指標(biāo)①核心體溫:麻醉誘導(dǎo)前(T0),麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、120 min(T4)、術(shù)畢(T5),采用IRT6520耳溫槍(德國博朗)測量患者鼓膜溫度。②細(xì)胞免疫功能:T0、T5,采用XL/XL-MCL流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+。③并發(fā)癥:包括寒顫、惡心嘔吐、低氧血癥、躁動等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)核心體溫比較兩組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)核心體溫均低于本組T0時(shí)(P<0.05),且觀察組T2、T3、T4、T5時(shí)核心體溫均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)核心體溫比較 (℃)

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較兩組T5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于T0時(shí),CD8+高于T0時(shí)(P<0.05),且觀察組T5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺癌根治術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較觀察組寒顫及并發(fā)癥總體發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

我國2020年新增肺癌超過81萬,占新確診癌癥患者的17.9%[6]。因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),胸腔鏡肺癌根治術(shù)一直被視為治療早期肺癌(Ⅰ～Ⅱ期)的首選術(shù)式。低體溫是圍術(shù)期無法規(guī)避的現(xiàn)象,發(fā)生率為39.9%～85%[7]。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生也是導(dǎo)致術(shù)后寒顫、切口感染、麻醉蘇醒延遲、甚至死亡的主要原因[8]。

手術(shù)室溫度一般控制在22～24 ℃,手術(shù)室溫度過高,有誘發(fā)細(xì)菌繁殖、增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9];也會致組織細(xì)胞脫水、切口愈合困難[10]。加溫手術(shù)床墊(40 ℃)能夠減少術(shù)中核心體溫的流失,降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率[11]。輸注室溫下1個(gè)單位液體或血液制品會降低機(jī)制核心溫度0.25 ℃,加溫輸注液體(沖洗液、輸液)或限制性輸液是預(yù)防術(shù)中核心體溫降低的有效方法[12]。在手術(shù)患者保溫干預(yù)中,復(fù)合保溫效果明顯優(yōu)于單一保溫。充氣式保溫毯也是一種強(qiáng)力空氣加溫毯,利用對流原理完成熱量在體表傳遞,阻止體表及體內(nèi)熱量向外轉(zhuǎn)移(或擴(kuò)散),維持機(jī)體核心體溫的相對穩(wěn)定[13,14]。充氣式保溫毯的保溫效果與加溫設(shè)備功率、保溫毯充盈效果、保溫毯熱量分布、保溫毯覆蓋方式有關(guān)[15]。這也是全身身下加溫方式保溫效果較差的主要原因。Zhang等[16]研究報(bào)道,上半身充氣保溫更能維持胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者核心體溫的相對穩(wěn)定,本文研究并不支持這一觀點(diǎn):①保溫效果與充氣式加溫毯覆蓋面積有關(guān)。下半身充氣保溫體表覆蓋面積高達(dá)40%～45%,即使是側(cè)臥位手術(shù)時(shí),下半身保溫體表覆蓋面積也遠(yuǎn)高于上半身(26%～30%)[17]。②因受到手術(shù)操作及頭架的影響,上半身加溫毯也會受到擠壓而不能完全充盈,削弱(或限制)了保溫效果。③ 胸腔鏡肺癌根治術(shù)需要連接機(jī)械通氣,上半身覆蓋保溫毯也有部分與外界直接相通,會造成加溫毯熱量丟失[18]。本研究中,觀察組(T2、T3、T4、T5)時(shí)核心體溫均高于對照組,寒顫(4.76%)及并發(fā)癥總體發(fā)生率(28.57%)低于對照組,說明下半身充氣保溫能夠維持胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期核心體溫的相對穩(wěn)定,減少寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生。

免疫抑制是所有手術(shù)患者的共同病理特征,任何一種手術(shù)創(chuàng)傷必須導(dǎo)致免疫(細(xì)胞免疫與體液免疫)功能受損[19]。相關(guān)研究表明,核心體溫每降低1 ℃,人機(jī)體免疫降低會超過30%;核心體溫每升高1 ℃,人機(jī)體免疫力會增加5～6倍[20]。可見維持圍術(shù)期核心體溫能夠緩解機(jī)體免疫抑制現(xiàn)象,增強(qiáng)手術(shù)患者抗感染、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的能力。周鴻志等[21]研究報(bào)道,下半身(雙下肢或臀部)保溫干預(yù)能緩解胸腔鏡肺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),維持圍術(shù)期核心體溫的相對穩(wěn)定。藏麗等[22]研究發(fā)現(xiàn),下半身覆蓋(雙側(cè)髂前上棘連線以下部位)可通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素(IL-2、IL-6、IL-10)水平,改善胃癌根治術(shù)患者(35例)免疫功能。本研究中,觀察組(T5)時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,同樣說明下半身充氣保溫緩解胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能抑制程度。

綜上,下半身充氣保溫應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中,能夠維持圍術(shù)期間核心體溫的相對穩(wěn)定,緩解細(xì)胞免疫功能抑制程度,減少術(shù)后寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究僅僅分析了在常規(guī)保溫干預(yù)中,上半身充氣保溫與下半身充氣保溫的差異性,可以預(yù)見的是,上半身與下半身聯(lián)合保溫會給胸腔鏡手術(shù)患者帶來更好的臨床收益,這也將是我們后期需要重點(diǎn)研究的地方。