張春平,劉玉慶,佘 煒

(1.四川大家醫(yī)學檢驗中心,四川 成都 611731;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院檢驗科,四川 成都 610072)

原發(fā)性肝癌(HCC)是一種全球常見的惡性腫瘤,2020年全球新增病例約90.6萬例,死亡人數(shù)約83萬人,位列常見惡性腫瘤的第6位及腫瘤致死病因第3位。HCC發(fā)病隱匿,進展迅速,復發(fā)率高,預后差,嚴重威脅人民群眾的生命和健康[1]。對健康人群和肝病患者早期篩查和診斷HCC,可讓更多患者得到根治性治療如肝部分切除和肝移植,從而明顯改善肝癌患者預后,提高肝癌總體生存率[2,3]。2019年Yang等提出了基于年齡、性別、甲胎蛋白(AFP)和異常凝血酶原(protein induced by Vitamin K absence or antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ)檢測的ASAP模式,能夠有效提高原發(fā)性肝癌的診斷效能,可以應用于風險人群肝癌的篩查和監(jiān)測[4]。然而,該研究沒有考慮針對不同風險人群利用不同截斷值進行評估。本研究通過評價AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP評分對HCC的篩查和診斷價值,嘗試建立AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP評分在不同風險人群的HCC篩查和診斷截斷值,以期獲得最佳的HCC篩查和診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年1月至2023年2月四川省人民醫(yī)院門診及住院患者、健康體檢者共716例,按研究目的分為4組:①原發(fā)性肝細胞癌組(HCC組):經(jīng)本院病理確診且初診為原發(fā)性HCC患者213例,其中男167例,年齡(59.3±11.3)歲,女46例,年齡(60.6±10.3)歲;②肝硬化組:臨床確診為肝硬化患者 203 例,其中男140例, 年齡(58.6±9.3)歲,女63例,年齡(60.8±10.0)歲;③慢性乙型肝炎組(肝炎組): HBsAg 陽性且經(jīng)臨床確診為慢性乙型肝炎,并排除肝硬化患者 177 例,其中男125例, 年齡(57.2±9.9)歲,女52例,年齡(60.5±12.4)歲;④健康對照組:本院體檢中心健康體檢者,經(jīng)B超排除腹部疾病者123例,其中男72例, 年齡(58.3±8.4)歲,女51例,年齡(57.1±7.4)歲。納入標準:符合上述4組入組標準,且在采血前半年內(nèi)未服用維生素K制劑及維生素K拮抗類藥物的患者或健康體檢者。排除標準:膽汁淤積、慢性腎病及其他腫瘤等疾病的患者。本研究通過了四川省人民醫(yī)院倫理委員會討論并批準后實施,所有入選對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1標本采集及檢測 采集患者空腹靜脈血3 ml于無抗凝劑的真空采血管,充分混勻,1小時內(nèi)離心,分離血清待測。肝細胞癌患者收集治療前的血清樣本用于檢測。

1.2.2儀器與試劑 AFP和PIVKA-Ⅱ的檢測采用 Abbott Alinity全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。檢測系統(tǒng)均按照要求進行室內(nèi)質(zhì)量控制后,才能進行臨床樣本的檢測。AFP 生物參考區(qū)間采用衛(wèi)生行業(yè)標準,>7 ng/ml為陽性判斷值;而PIVKA-Ⅱ生物參考區(qū)間由試劑廠商提供,以男性>43.56 mAU/ml和女性>38.81 mAU/ml作為陽性判斷值;ASAP評分通過以下公式計算:ln(p/(1-P)=-7.57711770+0.04666357×年齡-0.57611693×性別+ 0.42243533×ln(AFP)+ 1.10518910×ln(PIVKA-Ⅱ),其中男性=0,女性=1;作為HCC篩查指標時,<33.4%為低風險,33.4%～66.6%為中風險,>66.6%為高風險[4]。

1.3 觀察指標觀察指標包括血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平,以及基于年齡、性別、AFP和PIVKA-Ⅱ計算的ASAP評分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),計算曲線下面積(AUC) 、敏感度、特異度和約登指數(shù);利用Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)檢驗,若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布,采用均數(shù)±標準差表示,若不服從正態(tài)分布,則使用中位數(shù)(Q1,Q3)表示,組間比較應用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組間AFP、PIVKA-Ⅱ及ASAP 檢測結(jié)果比較HCC組 AFP、PIVKA-Ⅱ及ASAP評分顯著高于其它三組(P<0.01);肝硬化組和肝炎組三項檢測指標中,除肝炎組PIVKA-Ⅱ外,均高于健康對照組(P<0.01);肝硬化組的PIVKA-Ⅱ及ASAP評分均高于肝炎組 (P<0.01)。見表 1。

表1 各組血清標本AFP、PIVKA-Ⅱ及ASAP評分比較

2.2 AFP和PIVKA-Ⅱ單獨或聯(lián)合檢測及ASAP模式對HCC的診斷價值納入本次研究的 716例受檢者,按照AFP陽性、PIVKA-Ⅱ陽性、AFP陽性且PIVKA-Ⅱ陽性、AFP陽性或PIVKA-Ⅱ陽性和ASAP陽性五種檢測模式,分別計算敏感度、特異度和約登指數(shù)。ASAP陽性檢測模式敏感度最高,達到88.3%,但其特異度最低,為60.8%,該檢測模式HCC漏診率最低,但誤診率最高。PIVKA-Ⅱ陽性且AFP陽性檢測模式敏感度最低,為72.3%,特異度最高,達到96.4%,該檢測模式HCC誤診率最低,但有更多的HCC可能漏診。見表 2。

2.3 HCC組與非肝癌組中不同指標的診斷效能分析納入HCC組和肝硬化組、肝炎組及健康對照組等非肝癌組作為測試隊列(隊列1),分析不同指標的診斷效能。結(jié)果顯示AFP、PIVKA-Ⅱ及ASAP的截斷值分別為8.35 ng/ml、46.28 mAU/ml和64.37%,ASAP和PIVKA-Ⅱ的敏感度和AUC基本一致,均優(yōu)于AFP,但ASAP模式的特異度和約登指數(shù)明顯優(yōu)于PIVKA-Ⅱ。見圖1和表3。

圖1 HCC組與非肝癌組中不同指標的診斷效能分析 圖2 HCC組與健康對照組中不同指標的診斷效能分析

表2 AFP和PIVKA-Ⅱ單項或聯(lián)合檢測的敏感度、特異度及約登指數(shù)比較(%)

表3 隊列1中AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP診斷HCC的效能分析

2.4 HCC組與健康對照組中不同指標的診斷效能分析以HCC組和健康對照組作為測試隊列(隊列2),分析不同指標的診斷效能。結(jié)果顯示AFP、PIVKA-Ⅱ及ASAP的截斷值分別為5.76 ng/ml、36.17 mAU/ml和37.56%,ASAP的 AUC最大,優(yōu)于AFP和PIVKA-Ⅱ;ASAP和PIVKA-Ⅱ的敏感度基本一致,但ASAP模式的特異度和約登指數(shù)明顯優(yōu)于PIVKA-Ⅱ。見圖2和表4。

表4 隊列2中AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP診斷HCC的效能分析

3 討論

我國是肝癌大國,2016年肝癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別為 38.9萬例和 33.6 萬例,男性發(fā)病和死亡病例數(shù)均約為女性的3倍[5,6]。HCC主要危險因素包括慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染、食用黃曲霉毒素污染的食物、過量酒精攝入、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、體重過重、2型糖尿病和吸煙等。由于HCC早期臨床癥狀不明顯,70%～80%的患者在診斷時已經(jīng)是中晚期,其五年總生存率僅為14.1%。但早期診斷的HCC患者,手術(shù)后的5 年總生存率為56.9%[3,7]。如何對健康人群和肝病患者進行HCC的篩查和早期診斷,提高HCC的臨床預后一直是業(yè)界亟待解決的問題。2021年6月發(fā)布了《中國肝癌早篩策略專家共識》提出,進一步改進風險人群早期肝癌發(fā)病預警、篩查和診斷方法,增強檢查針對性并提高患者依從性,從而提高肝癌早期診斷率,實現(xiàn)早治獲益[8]。

AFP是一種糖蛋白,成人肝細胞合成AFP的能力喪失,血清中AFP含量很低;當肝細胞發(fā)生癌變后,重新獲得合成AFP的能力,導致血清AFP明顯增高[9]。AFP是臨床常見的篩查/診斷肝細胞肝癌的血清腫瘤標志物,但其特異性不高,而且,研究發(fā)現(xiàn)大約30%的HCC患者血清AFP始終陰性[10]。維生素K是合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的必需物質(zhì),在維生素K缺乏或存在拮抗劑的情況下,肝臟中依賴維生素K羧化酶的活性受到抑制,導致凝血因子N-末端谷氨酸殘基不能正常羧基化,生成了無生物活性的PIVKA-Ⅱ,不能執(zhí)行正常的凝血功能[11]。國內(nèi)外多篇研究報道表明,PIVKA-Ⅱ在HCC早期即升高,對于早期HCC和AFP陰性HCC的診斷效能優(yōu)于AFP[12-13]。

本研究的結(jié)果表明,HCC組的AFP和PIVKA-Ⅱ顯著高于肝硬化組、肝炎組和健康對照組;肝硬化組和肝炎組三項檢測指標中,除肝炎組PIVKA-Ⅱ外,均顯著高于健康對照組;肝硬化組的PIVKA-Ⅱ及ASAP評分均顯著高于肝炎組,與國內(nèi)其他文獻報道基本一致[14,15]。而AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的敏感度分別為76.5%和83.6%,高于文獻報道[14,15],可能與病例的納入和排除標準不一致有關,國內(nèi)同類研究中均排除了服用維生素K制劑及維生素K拮抗類藥物、膽汁淤積及其他腫瘤等疾病,但未排除慢性腎病,而文獻報道慢性腎病患者往往伴有維生素K缺乏,導致肝臟生成PIVKA-Ⅱ增加,而且,隨著患者腎功能損害程度的加重,血清PIVKA-Ⅱ水平也逐漸增加[16]。

雖然AFP和PIVKA-Ⅱ作為單一指標診斷肝癌的敏感度和特異度不高,但同時檢測幾種腫瘤標志物可以提高HCC診斷效能。楊田等[4,17]建立的ASAP評分診斷模式,通過多中心數(shù)據(jù)測試,能夠更好地提高HCC的早期診斷率。本研究以HCC組和其他非肝癌組作為測試隊列,評估不同指標對HCC的診斷效能,結(jié)果顯示ASAP和PIVKA-Ⅱ的敏感度和AUC基本一致,均優(yōu)于AFP,但ASAP模式的特異度和約登指數(shù)明顯優(yōu)于PIVKA-Ⅱ。而且,以HCC組和健康對照組為測試隊列也得出了相似的結(jié)論,上述的研究數(shù)據(jù)表明,與單獨檢測AFP或PIVKA-Ⅱ比較,ASAP評分模式可有效提高HCC的診斷效能。AFP和PIVKA-Ⅱ分別以生物參考區(qū)間作為HCC診斷陽性的截斷值;同時,通過繪制ROC曲線,計算AUC,并根據(jù)約登指數(shù)確定HCC診斷陽性截斷值;分別計算兩種方法的敏感度、特異度和約登指數(shù)。結(jié)果表明,通過ROC曲線確定最佳截斷值的方式,具有更優(yōu)的診斷敏感度、特異度和約登指數(shù),ASAP模式的約登指數(shù)(隊列1為75.4%和隊列2為85.7%),優(yōu)于PIVKA-Ⅱ陽性且AFP陽性檢測模式的68.7%,因此,為了得到最優(yōu)的HCC診斷效能,不同的實驗室應通過繪制ROC曲線和約登指數(shù),確定最佳的截斷值作為陽性判斷值。

在本研究中,以HCC組和其他非肝癌組作為測試隊列,對不同檢測指標的診斷效能進行分析,AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP診斷HCC的截斷值分別為8.35 ng/ml、46.28 mAU/ml和64.37%,因此對于肝臟疾病患者等風險人群,以該截斷值作為HCC陽性篩查標準可以獲得最優(yōu)的診斷敏感度、特異度和約登指數(shù)。而HCC組和健康對照組作為測試隊列中,AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP的截斷值分別為5.76 ng/ml、36.17 mAU/ml和37.56%,該截斷值更適合體檢人群肝癌風險篩查。從本研究可以看出,AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP三項指標,肝臟疾病患者顯著高于健康對照組,如果使用同一個截斷值作為HCC陽性判斷值,其漏診率和誤診率必然增加,而針對肝臟疾病患者和體檢健康人群,AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP使用不同的截斷值,可以顯著提高HCC篩查和診斷的敏感度和特異度?；谀挲g、性別、AFP和PIVKA-Ⅱ的ASAP模式對HCC的診斷效能優(yōu)于血清腫瘤標志物單項或聯(lián)合檢測,適合于人群HCC的篩查和監(jiān)測。但由于本研究的入組病例數(shù)限制、隨訪時間偏短,針對不同風險人群的AFP、PIVKA-Ⅱ和ASAP使用不同的截斷值進行篩查和診斷,其適用性還需要大樣本、長時間隨訪來驗證。