石 勇,余永康,胡 祥,崔 輝

(四川省眉山市人民醫(yī)院胸外科,四川 眉山 620010)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤。大多數是由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增殖引起,具有較強的侵襲性,可發(fā)生不典型增生[1,2]。據相關資料顯示,食管癌的發(fā)生與個人生活方式和習慣密切相關,長期食用過燙(冷)或亞硝酸類化合物較高的食物均會導致食管癌的發(fā)生。目前臨床治療食管癌大多以手術治療為主,但開放性手術術后創(chuàng)口較大,且1/2的患者在手術治療后發(fā)生淋巴結轉移可能性高,不利于術后恢復[3,4]。因此,如何提高食管癌患者的生存率是當前研究的重點內容。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡技術具有廣泛的臨床適應證,據相關研究發(fā)現,胸腹腔鏡的聯合使用便于識別神經走向和清掃淋巴結,并取得更好的效果,降低淋巴結轉移率,從而改善預后水平[5,6]。本研究通過對99例患者資料進行回顧性分析,探討全胸腔鏡聯合腹腔鏡輔助食管癌根治術的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2022年6月于我院進行食管癌治療的99例患者,納入標準:①臨床相關資料完整;②經病理檢查確診為食管癌者;③凝血功能無障礙。排除標準:①不具備手術指征者;②臨床資料不全者;③合并急性感染性疾病者;④合并其他器官功能疾病者。根據治療方式不同分為對照組44例與研究組45例,其中對照組男35例,女9例;年齡41～72歲[(61.32±3.74)歲];體重指數(BMI)18～25 kg/m2[(21.78±3.75)kg/m2];美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級:II級28例,III級16例;病變分期:T3N0者6例,T2～3N1M0者38例。研究組男36例,女9例;年齡41～73歲[(61.87±3.85)歲];BMI 18～26 kg/m2[(21.41±3.61)kg/m2];ASA分級:II級29例,III級16例;病變分期:T3N0者8例,T2～3N1M0者37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者及家屬均知情同意并簽字。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1研究組 ①食管切除:患者待全身麻醉后行雙腔氣管插管,在全胸腔鏡下輔助下對食管進行分離切除,并清掃周圍淋巴結?；颊呷∽髠惹皟A臥位,取劍突水平線與腋后線交界處1.0 cm切口置入trocar,胸腔鏡觀察下再取腋下第4或5肋間3.0 cm小切口,腋后線與肩胛下角線之間第6肋間0.5 cm切口,置入trocar進胸。胸腔鏡下分離下肺韌帶并清掃第9組淋巴結。切開縱膈胸膜游離下段食管裂孔上方切斷,兩斷端7號絲線8字縫閉,縫線牽出切口外。分離并套現結扎后切斷奇靜脈。經小切口卵圓鉗向上提起牽拉食管近斷端,胸腔鏡監(jiān)視下超聲刀分離切割完成胸段食管近斷端,胸腔鏡監(jiān)視下超聲刀分離切割完成胸段食管及腫瘤游離,于近胸廓頂處切斷并縫扎食管殘端,將胸段食管連同腫瘤切除取出。超聲刀與電鉤相結合分離清掃各組淋巴結。食管遠、近斷端連接紗帶后置于食管床,放置胸管后縫合各切口。②游離胃:清掃完畢后將患者體位改為平臥位,取上腹正中切口長約5 cm,通過臍下切口置入腹腔鏡器械,用絲線結扎胃左動脈,并對周圍區(qū)域進行清掃,然后將胃從切口中提出,再次采用直線切割縫合器將殘余胃胃做成管狀,將胃底和下食管部位進行縫合。③吻合胃及食管:在左胸鎖乳突肌前緣部分做切口,游離上端食管,將右胸食管床的管狀拉至頸部,并進行食管胃端側吻合。

1.2.2對照組 患者在全麻狀態(tài)下實施根治術[7],依次通過右胸后外側切口、上腹部正中切口和右頸胸鎖乳突前切口進行食管切除術、周圍淋巴結清掃術和管狀胃經食管床提升術,并行頸部吻合,最后對創(chuàng)面及周圍組織消毒處理,術畢。

1.3 觀察指標①手術相關指標:手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、首次排氣時間、住院時間。②炎性因子水平: C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)及白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。治療前及治療后在患者空腹狀態(tài)下采集靜脈血5 ml,置于真空離心管中,晃動試管充分混勻,以3000 r/min離心10 min后獲取上層血清,采用放射免疫法(來自江西特康科技有限公司配套儀器)對血清炎性因子水平進行檢測。③并發(fā)癥發(fā)生情況:肺部感染、心律失常、切口感染、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據,計量資料以均數±標準差表示,比較行t檢驗;計數資料以例數(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較對照組手術時間、首次排氣時間和住院時間顯著長于研究組(P<0.05);研究組術中出血量、術后引流量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組炎性因子水平比較治療后,兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均下降,且研究組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.363,P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

食管癌是我國排名第3的惡性腫瘤,每年可新增病例約10萬例,約占全世界食管癌病例數的30%[8]。目前,由于食管癌的特殊解剖部位,且鄰近的組織器官較多,導致手術治療難度較大,而傳統(tǒng)根治術需做開放性切口,術中易損傷周圍組織及血管,對患者創(chuàng)傷較大,嚴重影響到患者的康復和生活質量[9～11]。鑒于此,微創(chuàng)手術現被廣泛應用于食管癌的治療當中,且對于各項機體功能的影響較小,對于免疫功能較差的患者也能適用[12～14]。

常規(guī)食管根治術,需要將胃小彎進行切除,而在制作管狀胃時仍需要將上腹部的切口中胃及賁門牽拉出,從而導致手術時間較長,而胸腔鏡手術以其創(chuàng)傷小,術后恢復好等優(yōu)勢被臨床醫(yī)師所關注。不僅如此,據薛春竹等[15]研究顯示,經全胸腔鏡結合非氣腹腹腔鏡與傳統(tǒng)根治術相比,全胸腔鏡結合非氣腹腹腔鏡具有一定優(yōu)勢,其操作簡練,且安全性較高,臨床醫(yī)師經過相關培訓后,能快速掌握器械操作方法,當臨床醫(yī)師熟練操作之后,其不僅能保證手術效果,還能在此基礎上縮短手術所需時間,減少術中出血量、術后引流量以及首次排氣時間,能夠促使患者早期恢復,減少住院時間,與本研究中全胸腔鏡聯合腹腔鏡的手術時間、首次排氣時間和住院時間短于傳統(tǒng)根治術,術中出血量、術后引流量少于傳統(tǒng)根治術大致相符,其原因可能與全胸腔鏡聯合腹腔鏡能夠放大局部視野,對于食管周圍組織更能清晰進行辨認,可以方便手術者對病灶組織及周圍淋巴結進行切除和清掃,同時能清楚的觀察到血管,避免損傷周圍組織血管所導致的出血,從而減少了手術所需時間和術中出血量,避免損傷正常生理結構有關[16]。研究發(fā)現炎性因子水平可有效反映炎癥和多種感染性疾病的進展,其水平越高表明炎癥及感染程度越重,而外科術后由于機體組織破壞,導致免疫功能較差,易遭受細菌感染的侵襲,故炎性因子測定在外科手術中作為臨床醫(yī)師首選的實驗室檢查項目[17]。本文結果示,治療后,對照組與研究CRP、TNF-α、IL-6水平均下降,且研究組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組,表明全胸腔鏡結合非氣腹腹腔鏡能改善炎癥因子水平,分析原因為胸腹腔鏡術中切口較小,能夠保留胸廓的完整性,對于肺組織牽拉損傷較小,且經研究后,證實全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡是安全可行的[18,19]。本研究結果表明全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡能減少術后感染等并發(fā)癥發(fā)生,提高臨床治療效果促進患者恢復。

綜上,全胸腔鏡聯合腹腔鏡輔助食管癌根治術可以提高臨床療效,具有較高安全性,具有臨床推廣價值。