杜虹佳,李 爽,胡家銳,海環(huán)玥,朱 靜

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610054;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.風(fēng)濕免疫科,b. 心血管超聲及心功能科,四川 成都 610072)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種慢性多關(guān)節(jié)炎,可引起多個實質(zhì)臟器受累,導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)破壞、畸形和過早死亡。由于潛在的促炎和促纖維化狀態(tài),RA有發(fā)展為心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的高風(fēng)險,如左心室肥厚、左房擴(kuò)大和舒張功能障礙[1],致使心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)風(fēng)險升高[2]。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)常誘發(fā)心衰、心梗,甚至心源性猝死,造成CVD死亡風(fēng)險增加[3]。判斷LVH的主要指標(biāo)是左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)[4]。本研究通過比較RA患者與健康人群LVMI的差異,進(jìn)一步探討影響RA患者LVMI升高的影響因素,為RA心臟病變診治提供臨床參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2022年3月在我院就診的RA患者260例,納入標(biāo)準(zhǔn):①RA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會RA分類標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡20～70歲,男女不限;③數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①身高、體重及超聲心動圖數(shù)據(jù)缺失者;②患有冠心病、嚴(yán)重心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、瓣膜性心臟病、妊娠或其他可造成心臟功能或結(jié)構(gòu)變異的疾病。選擇同期我院健康體檢者260例作為對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1基本資料收集及血液指標(biāo)檢測 收集所有RA患者的基本資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往傳統(tǒng)CVD危險因素疾病史(如高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史)以及RA病程情況等。所有RA患者在禁食8小時后于次日凌晨抽取肘靜脈血液送檢,包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ACCP)、血沉、C反應(yīng)蛋白。

1.2.2LVMI計算 收集并錄入所有RA患者的超聲心動圖各參數(shù)結(jié)果,由一名連續(xù)工齡10年的超聲醫(yī)師對患者既往超聲心動圖的報告進(jìn)行復(fù)檢,剔除如床旁超聲等不規(guī)范姿勢下出示的結(jié)果。既往所有RA患者在左側(cè)臥位的體位下,采集胸骨旁左心室長軸切面,在二維超聲下測定3次左心室舒張末期內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度和左心室后壁厚度,并取平均值。根據(jù)公式[6]計算左心室質(zhì)量、人體表面積,就可以得到LVMI。

1.3 觀察指標(biāo)比較RA患者組和對照組的一般資料及LVMI;分析RA患者組的疾病特點及對應(yīng)的LVMI水平,并根據(jù)LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:LVMI≥115 g/m2(男性)、LVMI≥95 g/m2(女性),進(jìn)一步將RA組分為LVMI升高組和LVMI未升高組兩個亞組,比較兩亞組患者的臨床資料,并分析RA患者LVMI升高的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析LVMI升高的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者組與對照組基本資料及LVMI比較兩組性別、年齡和BMI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);RA患者組LVMI明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 RA患者組與對照組基本資料及LVMI比較

2.2 RA患者的疾病特點及對應(yīng)LVMI情況RA患者中合并傳統(tǒng)CVD危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥)與未合并組LVMI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但不同病程及免疫學(xué)特征組間的LVMI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 RA患者的疾病特點及對應(yīng)LVMI情況

2.3 RA患者LVMI升高組與未升高組的臨床資料比較RA患者中LVMI升高組的女性患者占比多于LVMI未升高組(P<0.05);年齡、合并糖尿病率、BMI、總膽固醇、LDL-C、同型半胱氨酸水平高于LVMI未升高組(P<0.05);LVMI升高組的血紅蛋白、估算腎小球濾過率(eGFR)低于LVMI未升高組(P<0.05)。見表3。

表3 LVMI升高組和LVMI未升高組臨床資料比較

2.4 RA患者LVMI升高的影響因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,RA患者的性別、年齡、合并糖尿病、血紅蛋白和同型半胱氨酸水平為LVMI升高的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 RA患者LVMI升高的影響因素分析

3 討論

RA是慢性全身性炎性疾病,其關(guān)節(jié)外病變可致多器官損害,如皮膚、眼、肺和心臟。RA患者心臟病變包括心包炎、心肌炎、心力衰竭、冠狀動脈疾病、無癥狀性心肌病、房顫及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。由于RA的持續(xù)性炎癥,疾病本身也是CVD的獨立危險因素[8]。RA患者的CVD發(fā)病率及死亡率與健康人比較顯著升高[9]。由于心臟病變多呈隱匿性,往往在晚期才會表現(xiàn)出明顯的改變。因此,早期發(fā)現(xiàn)RA患者的心血管病變并能及時對其實施干預(yù)是目前的臨床難點。

CVD可通過心電圖、24小時動態(tài)心電圖、平板負(fù)荷試驗、超聲心動圖、心臟磁共振等檢查來診斷。超聲心動圖是最常用的檢查之一,超聲心動圖是最常用的檢查之一,LVMI是評價心肌結(jié)構(gòu)改變的重要超聲心動圖參數(shù)。到目前為止,只有幾項研究評估了RA患者的左心室結(jié)構(gòu)和功能。Rudominer等[10]采用超聲心動圖探討RA患者是否與左心室潛在的結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān),研究結(jié)果表明RA患者的LVMI較正常人升高,本研究結(jié)果與之一致?；ぱ装Y和關(guān)節(jié)破壞至關(guān)重要的循環(huán)炎癥分子、心肌炎癥以及炎癥誘導(dǎo)的心肌內(nèi)皮功能障礙可能與RA左心室功能障礙有關(guān),導(dǎo)致LVMI升高[11]。

目前國內(nèi)外探討RA患者LVMI升高的影響因素研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)在RA中,與LVMI未升高組患者相比,LVMI升高組患者以女性多見,年齡更大,合并糖尿病率、BMI、總膽固醇、LDL-C、同型半胱氨酸水平更高,而eGFR及血紅蛋白水平更低,并通過多因素二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)RA患者的性別、年齡、合并糖尿病、血紅蛋白、同型半胱氨酸水平與LVMI升高具有顯著的獨立相關(guān)性。LVMI是診斷判斷LVH的主要指標(biāo),因此推測以上結(jié)果可能是RA患者罹患LVH的獨立影響因素。從多因素分析結(jié)果來看,女性罹患LVH是男性的11.95倍,可能是因為RA患者更常見于女性,女性具有最高的LVH易感性[12],并且以LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)分組時,女性比男性的切點更低(女性95 g/m2,男性115 g/m2)。年齡增加一歲,平均風(fēng)險將增加0.091倍,潛在的病理生理機(jī)制可能與年齡相關(guān)的代償性反應(yīng)性細(xì)胞肥大有關(guān)[13]。Kobayashi等[14]指出RA患者的高LVMI水平與較高的心血管事件發(fā)生率有關(guān)。在本研究中,合并糖尿病與未合并糖尿病的RA患者相比,LVMI升高的風(fēng)險增加4.895倍左右,意味著傳統(tǒng)的心血管危險因素在RA的心血管發(fā)病率中起著重要作用。

既往有研究表明貧血和LVH存在很強(qiáng)的相關(guān)性,血紅蛋白是LVH的獨立預(yù)測因素[15]。Io等[16]針對慢性腎病患者調(diào)查的LVMI升高相關(guān)的因素的研究中發(fā)現(xiàn),血紅蛋白水平是LVMI的獨立影響因素,我們的研究結(jié)果與之相同,并且血紅蛋白每增加1g/L,RA患者發(fā)生LVMI升高的風(fēng)險會下降0.045倍(P<0.001)。血流動力學(xué)改變可能與貧血致LVH有關(guān),包括外周血管阻力降低引起后負(fù)荷減少,靜脈回流增多致前負(fù)荷增加,或是交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍造成心率加快,以上均可導(dǎo)致左心室的擴(kuò)張和肥大。因此預(yù)防貧血,可能會對RA患者的左心室肥厚產(chǎn)生有利影響。

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸,存在于人體血漿中,高水平的同型半胱氨酸是CVD的獨立危險因素[17]。本研究中同型半胱氨酸與LVMI升高呈正相關(guān)關(guān)系,每增加1μmol/L,平均風(fēng)險上升約0.1倍,是RA患者LVMI升高的獨立危險因素,與既往研究報道[18]一致,證明同型半胱氨酸水平越低,則發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險越低。目前,高濃度的同型半胱氨酸增加CVD風(fēng)險的具體機(jī)制尚不十分清楚,可能與血管平滑肌細(xì)胞增生、內(nèi)皮依賴性松弛損傷、血栓調(diào)節(jié)蛋白低表達(dá)、LDL-C升高等有關(guān)[19]。Cong等[20]研究揭示了潛在的同型半胱氨酸與心臟疾病的因果問題,但是尚無同型半胱氨酸與心血管疾病的直接相關(guān)證據(jù),還有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性:一是本研究為回顧性觀察性研究,由于臨床資料不全,未能分析吸煙、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹數(shù)量、治療藥物及具體病程對RA患者LVMI升高的影響,并只能建立RA患者各因素與LVMI升高的關(guān)聯(lián)關(guān)系,而不能建立因果關(guān)系;二是陽性樣本量相對較小,并且分析的大多數(shù)患者為女性,可能對結(jié)果的分析造成一定影響。綜上,RA患者LVMI升高受多種因素影響,臨床醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注,以減少心血管疾病的發(fā)生。