姜應(yīng)波,李 蓉,陳 銳

(解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院急診科,廣東 湛江 524003)

創(chuàng)傷性腦出血(traumatic cerebral hemorrhage,TCH)為顱腦遭受暴力因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血性損傷,該病發(fā)病急,進(jìn)展迅速,若不能快速有效止血并清除顱內(nèi)血腫,常易引發(fā)血腫、水腫及顱內(nèi)壓升高等繼發(fā)性腦損傷,致使患者神經(jīng)功能缺損,甚至導(dǎo)致其殘疾或死亡[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)(standard large trauma craniotomy,SLTC)是治療TCH的傳統(tǒng)術(shù)式,該術(shù)式盡管有效止血,清除血腫,降低顱內(nèi)壓,但卻存在創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,患者預(yù)后差等缺點(diǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡逐漸進(jìn)入臨床,并在TCH的輔助治療方面取得較大進(jìn)展,但常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)常易受到操作空間限制,不但止血及血腫清除效率相對(duì)較低,且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),也易導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[3]。鎖孔入路內(nèi)鏡輔助(endoscope-assisted keyhole approach,EAKA)治療腦出血較常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì),但臨床應(yīng)用于急診TCH的研究尚不多見[4]。資料顯示,急診TCH常易導(dǎo)致患者凝血纖溶功能激活,致使血液呈高凝狀態(tài),進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織損傷[5]。我院于2020年1月至2022年12月采用EAKA治療TCH,取得滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2022年12月我院收治的急診TCH患者98例,納入標(biāo)準(zhǔn):診斷符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他因素導(dǎo)致急診腦出血者;深度昏迷者;腦疝者;多器官功能衰竭者;既往顱腦創(chuàng)傷或顱腦手術(shù)史者;出凝血功能異常者;肝腎功能異常者;合并顱腦腫瘤者;依從性差者;顱內(nèi)感染者。98例患者中男59例,女39例;年齡22～68歲[(49.85±5.36)歲]; 出血部位:基底節(jié)區(qū)58例,外囊區(qū)29例,腦葉11例,出血量30～75 ml[(45.83±4.85)ml];格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale,GCS)評(píng)分6～12分[(9.87±1.08)分];創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間5～11小時(shí)[(8.98±0.92)小時(shí)];致傷因素:交通傷62例,跌落傷32例,打擊傷4例。依據(jù)手術(shù)方法不同分為EAKA組與SLTC組各49例,兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法AKA組:行EAKA治療。患者全麻,取仰臥位,鎖孔定位,銑刀銑開骨瓣,做出骨窗,腦硬膜十字狀切開,建立工作通道,置入神經(jīng)內(nèi)鏡,島葉皮質(zhì)造瘺至血腫腔,按照由淺入深的路徑于神經(jīng)內(nèi)鏡下依次清除各部位血腫,探查責(zé)任血管,行雙極電凝止血,血腫腔反復(fù)以生理鹽水沖洗,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血,置入引流管,術(shù)畢關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)處理。SLTC組:行SLTC治療?；颊呷?基底節(jié)區(qū)出血患者取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,依據(jù)血腫情況做出骨窗,顯微鏡下行外側(cè)裂分離,島葉皮質(zhì)造瘺至血腫腔,清除腔內(nèi)血腫,電凝止血,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后置入引流管,術(shù)畢關(guān)顱。外囊區(qū)、腦葉等部位出血,按照血腫定位情況恰當(dāng)切開,行皮質(zhì)造瘺后于血腫腔內(nèi)清除血腫,電凝止血。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組骨窗面積、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血腫殘余量、血腫清除率等圍術(shù)期指標(biāo);②術(shù)后3、6個(gè)月神經(jīng)功能缺損及平衡功能情況。神經(jīng)功能缺損以中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(CSS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表共包括8個(gè)維度,總分45分,得分越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。平衡功能以Berg平衡量表(BBS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表共包括14個(gè)維度,總分56分,得分越高說(shuō)明患者平衡功能越好。③術(shù)前、術(shù)后7 d患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fbg)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血纖溶功能,以全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。④術(shù)后并發(fā)癥,包括肺部感染、硬膜下積液、再出血及電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),三組間比較行方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較EAKA組骨窗面積、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血腫殘余量均小于SLTC組,血腫清除率大于SLTC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損及平衡功能評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月,EAKA組CSS評(píng)分小于SLTC組,BBS評(píng)分大于SLTC組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組CSS評(píng)分、BBS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損及平衡功能評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組凝血纖溶功能指標(biāo)比較術(shù)前,兩組PT、D-D、Fbg及APTT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組PT、APTT水平均高于術(shù)前,D-D、Fbg水平均低于術(shù)前(P<0.05);且EAKA組PT、APTT水平均高于SLTC組,D-D、Fbg均低于SLTC組(P>0.05)。見表4。

表4 兩組凝血纖溶功能指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較EAKA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于SLTC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.859,P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

快速清除顱內(nèi)血腫、電凝止血、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織,減少二次傷害是臨床治療急診TCH的關(guān)鍵[9]。SLTC治療TCH盡管可達(dá)到上述目的,但因其創(chuàng)傷大,常易給患者帶來(lái)二次傷害,影響患者預(yù)后[10]。鎖孔入路手術(shù)是按照患者影像學(xué)診斷及定位結(jié)果,通過(guò)顱內(nèi)自然間隙,進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì),創(chuàng)造出創(chuàng)傷最小或無(wú)創(chuàng)的手術(shù)通道,直至出血部位,從而達(dá)到精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療目的的方法[11]。在內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)上選擇鎖孔入路可同時(shí)實(shí)現(xiàn)開顱微創(chuàng)及顱內(nèi)微創(chuàng),對(duì)于減少二次傷害具有重要價(jià)值[12]。

本研究中,EAKA組骨窗面積、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血腫殘余量均小于SLTC組,EAKA組血腫清除率大于SLTC組,且術(shù)后3個(gè)月,EAKA組CSS評(píng)分小于SLTC組,BBS評(píng)分大于SLTC組,說(shuō)明EAKA治療急診TCH可有效清除血腫,減少手術(shù)創(chuàng)傷,避免神經(jīng)損傷缺損,促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。EAKA術(shù)前經(jīng)導(dǎo)航定位進(jìn)行血腫投影,做好穿刺規(guī)劃,并對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行模擬,從而提高手術(shù)操作準(zhǔn)確率,避免術(shù)中操作損傷[13]。EAKA可經(jīng)自然間隙直接到達(dá)血腫腔,操作較為簡(jiǎn)單,對(duì)血管、神經(jīng)損傷小,從而有效減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間[14]。EAKA骨窗小,可減少暴露腦組織,其創(chuàng)造的工作通道可避免牽拉腦組織,減輕腦組織損傷[15]。EAKA中內(nèi)鏡的使用不但清晰度高,視野廣闊,且具有放大作用,內(nèi)鏡下操作不但血腫清除率高,且可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),徹底止血[16]。本研究術(shù)后6個(gè)月,兩組CSS評(píng)分、BBS評(píng)分無(wú)差異,說(shuō)明兩種術(shù)式遠(yuǎn)期療效較為一致,其原因可能是隨著時(shí)間的延長(zhǎng),SLTC組患者部分受損腦組織逐漸恢復(fù),其神經(jīng)功能及平衡功能也逐漸增強(qiáng)。

本研究術(shù)后7 d,EAKA組PT、APTT水平均高于SLTC組,D-D、Fbg均低于SLTC組,說(shuō)明相較于SLTC,EAKA更有助于改善急診TCH患者凝血纖溶功能。正常情況下,機(jī)體凝血纖溶功能維持動(dòng)態(tài)平衡,急診TCH可激發(fā)凝血纖溶功能,致使機(jī)體進(jìn)入纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài),促進(jìn)生成凝血酶,發(fā)揮止血作用[17]。EAKA不但可徹底止血,還可有效避免傷及局部微血管,避免微血管出血,從而有效降低凝血纖溶活性[18]。而SLTC創(chuàng)傷大,常易增加顱腦血管損傷,致使凝血纖溶活性增強(qiáng),其相關(guān)指標(biāo)水平異常[19]。此外,本研究中,EAKA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于SLTC組,說(shuō)明EAKA可有效減少術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性。

綜上,EAKA治療急診TCH不但創(chuàng)傷小,可有效清除血腫,徹底止血,且可避免神經(jīng)功能缺損,促進(jìn)平衡功能恢復(fù),降低凝血纖溶活性,安全性高,值得應(yīng)用于急診TCH的臨床治療。但因EAKA操作復(fù)雜,對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求高,臨床需加強(qiáng)手術(shù)操作訓(xùn)練,延長(zhǎng)學(xué)習(xí)手術(shù)曲線,提高手術(shù)效率。