姚增鵬,羅 斌,周自立,王 睿,王 康,

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科,四川 成都 610072)

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,2021年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率均居世界首位,結(jié)直腸癌占中國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)第二位[1]。盡管近期在圍手術(shù)期放化療及靶向治療方面取得了較大進(jìn)展,但根治性切除仍然是唯一可確切治愈的手段。在過去的三十年里,微創(chuàng)手術(shù)平臺(tái)迅速發(fā)展,普通腹腔鏡手術(shù)逐漸替代開腹手術(shù)成為新標(biāo)準(zhǔn)[2～4]。相關(guān)的臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)普通腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[5～7]。隨著普通腹腔鏡技術(shù)的普及,它的弊端也越來越明顯。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)代表著外科理念和手術(shù)裝備質(zhì)的飛躍,可以彌補(bǔ)普通腹腔鏡在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的不足。這些技術(shù)優(yōu)勢(shì)使完整系膜切除(CME)及全系膜切除(TME)在結(jié)直腸癌手術(shù)中更加準(zhǔn)確和方便。就手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用而言似乎支持普通腹腔鏡手術(shù)[8]。但數(shù)據(jù)質(zhì)量是目前的一個(gè)限制,大多數(shù)數(shù)據(jù)來自小樣本[9]。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究終點(diǎn)為中轉(zhuǎn)開腹而非術(shù)后結(jié)果,并且可能受到外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的影響[10]。然而,機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)相對(duì)于普通腹腔鏡的顯著優(yōu)勢(shì)尚未得到證實(shí),之前的研究也未能揭示機(jī)器人技術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì)。本研究比較機(jī)器人與普通腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌D3根治術(shù)短期臨床療效,探討機(jī)器人輔助系統(tǒng)在結(jié)直腸外科手術(shù)中的潛在優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年 9月至2019年12月 于四川省人民醫(yī)院胃腸外科同一醫(yī)療組收治的機(jī)器人手術(shù)結(jié)直腸癌患者153例,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于 18 周歲;②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí);③術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)為單原發(fā)結(jié)直腸腺癌;④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤完成R0根治性切除;⑥能夠獲得完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前病理診斷為良性腺瘤;②因腫瘤引起的腸梗阻、出血、穿孔等緊急手術(shù);③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④合并其它器官惡性腫瘤;⑤家族性息肉病,炎癥性腸病。按1∶1比例匹配普通腹腔鏡患者,匹配變量包括患者年齡、手術(shù)方式、是否行新輔助治療。其中機(jī)器人組1例術(shù)后病檢為間質(zhì)瘤退出研究,機(jī)器人組實(shí)際152例,普通腹腔鏡組153例,兩組患者一般資料及病理學(xué)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法收集的一般資料包括患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、住院時(shí)間、是否中轉(zhuǎn)開腹、是否行新輔助治療、腫瘤標(biāo)志物、手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、是否尿潴留、術(shù)后TNM 分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥(出血、腸梗阻、吻合口漏、泌尿系感染、切口感染、肺部感染)、切緣狀態(tài)等。機(jī)器人組建立氣腹后連接機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)操作,普通腹腔鏡組建立氣腹后置入器械,主刀、助手及扶鏡手協(xié)同完成手術(shù)操作。兩組主要手術(shù)步驟類似,手術(shù)腸管切除長(zhǎng)度按照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。癌根治術(shù)遵循膜解剖要求,嚴(yán)格保護(hù)系膜的完整性,并清掃淋巴結(jié)至第三站:直腸及乙狀結(jié)腸下段癌通常離斷腸系膜下動(dòng)脈根部;乙狀結(jié)腸中上段及左半結(jié)腸癌通常保留直腸上動(dòng)脈;右半結(jié)腸癌清掃至腸系膜上動(dòng)脈表面或靜脈左側(cè)。在低位直腸癌切除術(shù)中,切緣為陰性即可,根據(jù)情況選擇保護(hù)性造口手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fischer精確檢驗(yàn)法; 危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較機(jī)器人組術(shù)中出血量少于普通腹腔鏡組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通腹腔鏡組(P<0.05);兩組患者在是否造瘺、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中輸液量及術(shù)中尿量等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較機(jī)器人組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均短于腹腔鏡組(P<0.05),術(shù)后白蛋白水平高于普通腹腔鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較機(jī)器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于普通腹腔鏡組(P<0.05),其中術(shù)中輸血、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后尿潴留發(fā)生人數(shù)低于普通腹腔鏡組(P<0.05);兩組Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在術(shù)后貧血、30天內(nèi)死亡,術(shù)后切口感染,術(shù)后腸梗阻,術(shù)后肺部感染等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較機(jī)器人組和普通腹腔鏡組住院時(shí)間、30天內(nèi)再入院人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但兩組術(shù)后住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后住院時(shí)間>7天比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);機(jī)器人組總費(fèi)用明顯高于普通腹腔鏡組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

2.5 患者術(shù)后住院時(shí)間大于7天的危險(xiǎn)因素分析術(shù)后住院時(shí)間>7天及術(shù)后住院時(shí)間<7天患者的年齡、手術(shù)方式、術(shù)后ALB、ASA分級(jí)、任意并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表6。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,ASA分級(jí)III級(jí)、任意并發(fā)癥、普通腹腔鏡手術(shù)是患者術(shù)后住院時(shí)間>7天的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表7。

表6 術(shù)后住院時(shí)間>7天與術(shù)后住院時(shí)間<7天患者一般資料比較

表7 術(shù)后住院時(shí)間大于7天的多因素分析

3 討論

隨著外科理念和手術(shù)裝備的發(fā)展,機(jī)器人手術(shù)越來越受到結(jié)直腸外科的青睞,研究顯示其與較低的轉(zhuǎn)換率和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間有關(guān),而總體短期并發(fā)癥發(fā)生率是相等的[11]。本研究中,機(jī)器人組比普通腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),符合既往研究[12～14]的報(bào)道結(jié)果。這種時(shí)間差異主要是機(jī)器人手術(shù)開展時(shí)間較短,初始階段術(shù)者對(duì)機(jī)器人操作不夠熟悉,術(shù)者的技術(shù)水平是有待提高的,隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的不斷提高,手術(shù)時(shí)間的縮短是顯而易見的。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為手術(shù)器械質(zhì)的飛躍,評(píng)估外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線是非常重要的,有研究表明[15～17],機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較普通腹腔鏡短,在擁有大量的普通腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之后,機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是可以縮短外科醫(yī)生在機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

本研究中,機(jī)器人組術(shù)中出血量少于普通腹腔鏡組,這與其自身的特性有很大關(guān)系,特別是在復(fù)雜解剖,血管變異,周圍器官?gòu)?fù)雜,狹窄的骨盆,腸粘連等復(fù)雜情況下,利用放大的視野,可調(diào)整鏡頭的遠(yuǎn)近,減少血管損傷概率,精細(xì)化的操作,減少術(shù)中失血[18～20]。

本研究結(jié)果顯示,機(jī)器人組住院總費(fèi)用明顯的高于普通腹腔鏡組,其較高的總費(fèi)用主要體現(xiàn)在機(jī)器人開機(jī)費(fèi)用方面,此結(jié)果與之前的研究[21,22]報(bào)道一致。雖然機(jī)器人手術(shù)克服了普通腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)的許多缺陷,但高昂的開機(jī)費(fèi)用和使用維護(hù)費(fèi)用是制約其在我國(guó)廣泛開展的主要原因。降低費(fèi)用顯得尤為重要,目前國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的臨床應(yīng)用還處于起步階段,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院是國(guó)內(nèi)唯一同時(shí)在臨床達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)和“妙手”手術(shù)系統(tǒng)的單位,且已證實(shí)國(guó)產(chǎn)“妙手”手術(shù)機(jī)器人在R-TME是安全有效的[23]。相信在未來,必將會(huì)有一種更加簡(jiǎn)單、方便、成本更低的機(jī)器人系統(tǒng)運(yùn)用于臨床。

本研究機(jī)器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率20.4%,普通腹腔鏡組總體并發(fā)癥32%,這與之前的研究報(bào)道相符[24]。也有研究顯示機(jī)器人手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)在總體并發(fā)癥的發(fā)生率方面并無明顯不同,但是單一的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是有差異的[25]。吻合口漏為結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥。在高齡、糖尿病、放化療、吻合口張力高、吻合口血供差時(shí),常規(guī)行末端回腸預(yù)防性造口來預(yù)防吻合口漏的發(fā)生,3月后行回腸造口還納手術(shù)。Kim等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示機(jī)器人直腸癌根治術(shù)并沒有降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[26]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的研究結(jié)果也表明兩種手術(shù)方式在術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率沒有顯著差異[27]。在本研究中,機(jī)器人組術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率4.6%,明顯低于普通腹腔鏡組11.8%,這與之前研究結(jié)果不符,這可能是本研究機(jī)器人組更多的患者術(shù)中行預(yù)防性造口所致。

從短期臨床效果來看,術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食、引流管拔出時(shí)間、住院時(shí)間等都是衡量機(jī)器人技術(shù)在結(jié)直腸外科手術(shù)中的“微創(chuàng)化”應(yīng)用。本研究結(jié)果機(jī)器人組中上述四項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通腹腔鏡組,與以往研究[29,30]報(bào)道相符。但也有文獻(xiàn)[30,31]指出,兩組的術(shù)后腸道功能恢復(fù)作用類似。在本研究中,對(duì)術(shù)后住院時(shí)間>7天進(jìn)行Logistic回歸分析顯示,ASA III級(jí)、任意并發(fā)癥、普通腹腔鏡手術(shù)是術(shù)后住院時(shí)間>7天的危險(xiǎn)因素。綜上,機(jī)器人手術(shù)具有更好的短期臨床療效,可以減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時(shí)間,使患者受益。