張宇佳，李洪龍，曹斌，劉洪陽，于海濤

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；

2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院社會工作教研室，黑龍江齊齊哈爾 161000

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine, CCM）是一門綜合性跨專業(yè)學(xué)科。2008 年7 月，經(jīng)原國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)，重癥醫(yī)學(xué)成為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科。近些年來，在世界范圍內(nèi)突發(fā)了許多地質(zhì)災(zāi)害事件以及公共衛(wèi)生事件，給全球的政治、經(jīng)濟(jì)、生活帶來了嚴(yán)重影響。重癥醫(yī)學(xué)在挽救生命中起到關(guān)鍵的作用，其理念、各臟器功能支持技術(shù)、各種搶救技術(shù)等都取得了長足的進(jìn)步，但在國內(nèi)，重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法仍相對落后[1-2]。雖然很多新的教學(xué)方法（如多媒體教學(xué)）已經(jīng)在重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)中進(jìn)行廣泛應(yīng)用，但從效果來看，年輕醫(yī)師整體的技能操作能力仍然較差。中心靜脈穿刺置管術(shù)不僅要求操作熟練，而且需要具備很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)。此項操作要求穿刺快速而準(zhǔn)確，技術(shù)要求較高，其臨床操作過程和相關(guān)區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使得學(xué)員掌握起來仍然比較困難[3-4]。中心靜脈穿刺置管術(shù)的授課實踐性很強(qiáng)，是一種操作性課程。傳統(tǒng)的授課單純用語言和文字，比較抽象，讓學(xué)員可以有比較直觀的、立體的感受是很困難的，傳統(tǒng)的講授教學(xué)最多能讓學(xué)員“成功敘述中心靜脈穿刺置管術(shù)”。本研究選取2021 年9 月—2022 年12 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院60 名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的60 名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師作為研究對象，其中男20 名，女40名。學(xué)員輪轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科時隨機(jī)自行于記錄本登記。序號為單數(shù)者30 名作為觀察組，由課題組教師帶教，按照加涅教學(xué)理論進(jìn)行教學(xué)。序號為雙數(shù)者30 名作為對照組，由同等級別其他教師帶教，按照傳統(tǒng)講授模式教學(xué)。比較兩組學(xué)員的性別構(gòu)成及年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 按照加涅教學(xué)理論進(jìn)行教學(xué)。以動手操作為主，所有操作均是對教學(xué)模擬人實踐操作，視機(jī)會隨時穿插觀摩對患者進(jìn)行的股靜脈穿刺置管術(shù)。在對觀察組進(jìn)行教學(xué)設(shè)計時，對股靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行了任務(wù)分析。（1）進(jìn)行任務(wù)歸類。臨床醫(yī)學(xué)中的臨床操作任務(wù)要求手眼協(xié)調(diào)，動作靈活連貫，穿刺快速而準(zhǔn)確，技術(shù)要求較高，應(yīng)該歸于運(yùn)動技能分類。（2）對股靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行了信息加工分析。將股靜脈穿刺置管術(shù)這一靶目標(biāo)作業(yè)序列按照兩種方法進(jìn)行拆分。①將這一總序列拆分為獨立的執(zhí)行子程序，即步驟和順序。分為穿刺前準(zhǔn)備、消毒、局部麻醉、細(xì)針刺探血管位置、粗針穿刺并放置導(dǎo)絲、留置導(dǎo)管、固定導(dǎo)管、術(shù)后處理8 個步驟。②分析這一總體技能中所包含和要求的分技能?？偨Y(jié)出共有穿刺前準(zhǔn)備及穿刺后收尾工作、無菌操作意識及行為、局部麻醉、尋找血管、放置導(dǎo)絲、留置導(dǎo)管、縫皮及打結(jié)7 項分技能。③對股靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)任務(wù)分析。該操作必要性前提條件主要表現(xiàn)在2 個方面：該操作技能的分技能；該操作技能的執(zhí)行子程序。就是說，之前對其進(jìn)行信息加工分析出來的7 項分技能和8 個步驟，學(xué)員必須要熟練掌握。教師每次授課均對模擬人進(jìn)行完整操作。最初讓學(xué)員對操作步驟和順序進(jìn)行熟悉和了解；然后根據(jù)分技能的難易程度和學(xué)員之前對分技能的掌握情況，先學(xué)易后學(xué)難，按項教授并讓學(xué)員獨立操作分技能，直到學(xué)員掌握了全部7 項分技能。一般情況下教授的分技能順序為穿刺前準(zhǔn)備及穿刺后收尾工作→無菌操作意識及行為→縫皮及打結(jié)→局部麻醉→留置導(dǎo)管→放置導(dǎo)絲→尋找血管，當(dāng)前分技能掌握并能獨立操作之后進(jìn)行下一項分技能的教授。每次授課均對模擬人進(jìn)行完整操作的目的就是讓學(xué)員頻繁循環(huán)執(zhí)行子程序，即8 個步驟，在潛移默化中就可以記住操作的步驟和順序。最后學(xué)員獨立進(jìn)行完整操作，教師給予反饋。

1.2.2 對照組 按照傳統(tǒng)講授模式教學(xué)。教學(xué)過程中應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，并結(jié)合多媒體進(jìn)行多次授課，視機(jī)會隨時穿插觀摩對患者進(jìn)行的股靜脈穿刺置管術(shù)。以教師講授、學(xué)員觀摩為主。老師授課之前首先制訂明確的教學(xué)目標(biāo)和詳細(xì)的教學(xué)計劃，然后結(jié)合多媒體，為學(xué)員播放股靜脈穿刺置管術(shù)操作的相關(guān)視頻。最后總結(jié)股靜脈穿刺置管術(shù)的重點、難點內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)員對模擬人進(jìn)行實踐操作。授課學(xué)時與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，除了常規(guī)出科考核外，對兩組學(xué)員進(jìn)行針對股靜脈穿刺置管術(shù)掌握情況的額外考核。分別進(jìn)行理論知識和操作技能的考核，并進(jìn)行調(diào)查問卷，評估教學(xué)效果。

理論知識考核滿分為100 分，以閉卷筆答形式進(jìn)行測試。操作技能考核滿分也為100 分，采用科室股靜脈穿刺置管術(shù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，由第三方不明學(xué)員分組情況的教師進(jìn)行評分。 問卷調(diào)查以不記名的方式評價學(xué)習(xí)感受，包括是否調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性、是否提高自學(xué)能力、是否提高技能操作能力、是否感覺自我信心提升、是否提高交流表達(dá)能力以及對教學(xué)方法的滿意程度。

其中對教學(xué)方法的滿意程度分為4 個等級，即非常滿意、比較滿意、一般以及不滿意。評價標(biāo)準(zhǔn)均以學(xué)員的主觀感受為準(zhǔn)。希望繼續(xù)學(xué)習(xí)該操作直至能夠獨立完成者在“是否調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺類似的技能操作以后自己觀摩學(xué)習(xí)也能學(xué)會者在“是否提高自學(xué)能力”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺該方法提高了自己技能操作能力者在“是否提高技能操作能力”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺以后的技能操作都可以學(xué)會并能獨立操作者在“是否感覺自我信心提升”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺該方法可以幫助自己同別人的溝通和交流者在“是否提高交流表達(dá)能力”一欄填“是”，相反則填“否”；覺得該方法完美得無可挑剔者選擇“非常滿意”，覺得該方法很好但尚有不足之處者選擇“比較滿意”，對該方法沒有感覺無話可說者選擇“一般”，不喜歡該教學(xué)方法者選擇“不滿意”。同一張問卷，如果對前5 項均做肯定回答而對最后一項評為一般或者不滿意，將視為該問卷作廢；相反，如果對前5 項均做否定回答而對最后一項評為非常滿意或比較滿意，也將視為該問卷作廢。滿意率=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。對教學(xué)方法的滿意程度方面，將非常滿意及比較滿意視為肯定態(tài)度，一般及不滿意視為否定態(tài)度。

教學(xué)結(jié)束后向參與教學(xué)的學(xué)員們共發(fā)放60 份問卷調(diào)查，收回有效問卷60 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師理論知識成績、技能操作成績及總成績比較

觀察組理論知識、技能操作及總成績得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師理論知識、技能操作及總成績分?jǐn)?shù)比較［(±s)，分］

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師理論知識、技能操作及總成績分?jǐn)?shù)比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值理論知識81.9±6.5 77.9±8.4 2.090 0.041技能操作89.7±6.3 74.1±9.3 7.617<0.001總成績169.6±7.6 152.0±11.1 7.173<0.001

2.2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師問卷調(diào)查情況比較

觀察組在調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高自學(xué)能力、提高技能操作能力、自我信心提升、提高交流表達(dá)能力方面的評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。對教學(xué)方法的滿意程度方面，觀察組肯定態(tài)度方面高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表3 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)感受情況比較［n（%）］

表4 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)滿意度的比較［n（%）］

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管通路能夠使液體或藥物安全、有效、快速地作用于人體，通常是急危重癥患者必不可少的，因此，中心靜脈穿刺置管術(shù)也就成了重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)師必須要熟練掌握的一項技能。股靜脈是臨床中經(jīng)常被選擇的置管部位。相對于鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈來說，股靜脈所在的腹股溝區(qū)組織結(jié)構(gòu)相對簡單，毗鄰的重要臟器較少，所以股靜脈穿刺置管術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥也相對較少。比如氣胸、血腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難、乳糜胸等等并發(fā)癥均不會在股靜脈穿刺置管術(shù)中出現(xiàn)[5-6]。因此，在臨床實踐與教學(xué)中，年輕醫(yī)師應(yīng)該首先熟練掌握股靜脈穿刺置管術(shù)，再去學(xué)習(xí)風(fēng)險相對較高的頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。雖然近年來多媒體教學(xué)等新的教學(xué)方法已經(jīng)在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用，讓年輕醫(yī)師在很大程度上對股靜脈穿刺置管術(shù)有了更為深刻的認(rèn)識和理解，但是進(jìn)入臨床實踐時，他們的臨床操作能力仍然較差。

羅伯特·米爾斯·加涅（Robert Mills Gagné）是美國著名的教育家、心理學(xué)家和教育技術(shù)學(xué)專家。加涅對教學(xué)理論進(jìn)行了廣泛的研究和創(chuàng)新，提出了一系列影響巨大的理論思想[7-8]。他用信息加工模式的理論解釋了單個學(xué)習(xí)的過程，并提出了內(nèi)部學(xué)習(xí)事項和外部學(xué)習(xí)事項相結(jié)合的理論觀點。他把學(xué)習(xí)分為5 大類型，并且提出了它們各自的學(xué)習(xí)條件。他還觀察了多個學(xué)習(xí)過程之間的關(guān)系，提出了累積學(xué)習(xí)的見解等。加涅還對教學(xué)設(shè)計的問題進(jìn)行了廣泛的研究。他提出了一整套的應(yīng)用技術(shù)，包括本文應(yīng)用到的任務(wù)分析，使他的種種理論思想能夠落實到教學(xué)的實踐中去[9-10]。

在加涅的教學(xué)設(shè)計中，任務(wù)分析占有了重要的位置。任務(wù)分析包括3 種分析類型，即信息加工分析、任務(wù)歸類和學(xué)習(xí)任務(wù)分析。它們分別有各自的特點和目的，下面就按照這3 種不同的類型分別加以介紹。①信息加工分析：信息加工分析是要分析出學(xué)習(xí)任務(wù)包含的順序和步驟。通過對靶目標(biāo)作業(yè)進(jìn)行信息加工分析，可以把復(fù)雜的靶目標(biāo)作業(yè)看作是一個序列，這個序列由相聯(lián)系的并相對獨立的若干個子程序組成。②任務(wù)歸類：加涅把學(xué)習(xí)劃分為五種最基本的類型，即心智技能、言語信息、認(rèn)知策略、態(tài)度和運(yùn)動技能。在加涅看來，這五種類型學(xué)習(xí)各自要求的心智加工類型有所不同，各自習(xí)得的記憶實體不同，學(xué)習(xí)后各自形成的能力不同，是所有人類學(xué)習(xí)最基本的類型。任務(wù)歸類也就是要把學(xué)習(xí)任務(wù)歸類到這五種類型中去。③學(xué)習(xí)任務(wù)分析：學(xué)習(xí)任務(wù)分析就是要分析出當(dāng)前學(xué)習(xí)任務(wù)的前提條件。前提條件可以分為必要性前提條件和輔助性前提條件兩種類型。必要性前提條件是新學(xué)習(xí)必須具備的基礎(chǔ)，不可缺少，否則新的學(xué)習(xí)就不可能發(fā)生。而輔助性前提條件不結(jié)合到新習(xí)得的記憶實體中，不會作為其中的組成部分，輔助性前提條件只是在促進(jìn)和幫助新的學(xué)習(xí)進(jìn)行得更快[11]。加涅認(rèn)為，不同類型的學(xué)習(xí)，各自要求的前提條件也不相同。下面只就運(yùn)動技能這種學(xué)習(xí)類型介紹它的前提條件。運(yùn)動技能是一種使人可以進(jìn)行某種連貫準(zhǔn)確的肌肉運(yùn)動的能力。運(yùn)動技能的必要性前提條件主要有2 個方面。①運(yùn)動技能的分技能。學(xué)習(xí)者可以首先練習(xí)這些分技能，然后再把它們結(jié)合起來，作為總技能的一部分進(jìn)行練習(xí)。②運(yùn)動技能的執(zhí)行子程序。所謂執(zhí)行子程序?qū)嶋H上是一種程序性規(guī)則，先做什么，后做什么，遵守這樣的程序性規(guī)則，總技能才可以達(dá)到連貫準(zhǔn)確的程度。運(yùn)動技能的輔助性前提條件主要表現(xiàn)在積極態(tài)度方面[12]。

從研究結(jié)果來看，觀察組學(xué)員的理論成績和操作成績均高于對照組（P<0.05），操作成績更是顯得差距明顯，調(diào)查問卷顯示學(xué)員們對于觀察組教學(xué)方法的認(rèn)可度和接受程度均較高。本研究結(jié)果表明，加涅的教學(xué)理論和教學(xué)設(shè)計理念，對股靜脈穿刺置管術(shù)操作教學(xué)的幫助很大，可以嘗試推廣應(yīng)用于所有的臨床操作類教學(xué)。

本研究也有一些不足之處。首先，本研究的研究對象略少。其次，由于本研究掌握加涅教學(xué)設(shè)計理念的教師是固定的，因此，加涅教學(xué)理論對學(xué)員成績提升的貢獻(xiàn)值可能存在偏倚。即使本研究學(xué)員可以做到隨機(jī)入組原則，觀察組及對照組的教師職稱級別也是相同的，但是教師之間的綜合教學(xué)能力很難用客觀指標(biāo)做出比較，因此也不排除教師的綜合教學(xué)能力和人格魅力會對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響。