史文靜 李小花

1. 濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧 272067； 2. 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟寧 272067

1 病例資料

患者，女，34歲，孕4產(chǎn)1，孕25+4周時因“外院查體發(fā)現(xiàn)胎盤異常2 d”入院。本院超聲檢查：胎兒雙頂徑6.0 cm，股骨長4.4 cm，胎心搏動好，羊水最大深度5.6 cm，胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常，大小與孕周相符。內(nèi)探及點狀回聲浮動，胎盤位于前壁，成熟度Ⅰ級。胎盤左側(cè)見大小范圍約22 cm × 10 cm混合回聲，厚薄不均，較厚處約7.0 cm，內(nèi)見大小不等的多發(fā)透聲區(qū)，大部分呈蜂窩樣回聲，暗區(qū)內(nèi)可見點狀回聲流動，蜂窩狀回聲與胎盤分界不清（見圖1）。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging， CDFI）：探及豐富血流信號（圖2）。超聲診斷，胎盤左側(cè)異常回聲：血管瘤可考慮。入院25 d后，患者自覺下腹墜脹，陰道少量流血，床旁彩超：胎兒雙頂徑7.3 cm，股骨長4.9 cm，胎心搏動好，羊水最大深度5.0 cm，胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常，大小與孕周相符。胎盤位于前壁，成熟度Ⅰ級。胎盤左側(cè)見大小不等的多發(fā)透聲區(qū)，范圍約20 cm × 13 cm，厚薄不均，較厚處大于10.0 cm，異常回聲與胎盤分界不清。超聲診斷，胎盤左側(cè)異?；芈暎貉芰隹煽紤]（圖3）。2 d后患者宮縮不規(guī)律，于當(dāng)日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水呈淺醬油色，娩出一男嬰，體質(zhì)量1.14 kg，外觀未見異常，立即轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護室，診斷為早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒吸入性肺炎、先天性心臟?。ㄐ那皡^(qū)可聞及Ⅲ ～ Ⅵ級收縮期雜音）。胎盤約1/3剝離，見凝血塊壓跡，其左下方見約20 cm ×10 cm水泡樣組織，大者約1 cm。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查：考慮部分性葡萄胎（圖4）。急查血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）：173 914 mIU/mL。免疫組化：p57滋養(yǎng)葉細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞（+）Ki67陽性細(xì)胞數(shù)大于50%（圖5）。據(jù)后續(xù)隨訪調(diào)查，該患兒在監(jiān)護室治療27 天后家屬放棄治療，自動出院。經(jīng)隨訪，出院后該患兒存活至7月余死亡。

圖1 超聲檢查（25+4周）

圖2 彩色多普勒血流顯像（25+4周）

圖3 超聲檢查（29+2周）

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤病理檢查（HE染色 × 200）

2 討 論

葡萄胎又稱水泡狀胎塊，為最常見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），屬于胎盤絨毛的良性病變。根據(jù)病理特征，葡萄胎分為完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）。PHM 合并妊娠的病例較為罕見，胎兒染色體核型90%以上為三倍體，常伴發(fā)畸形，如胎兒水囊瘤、并指（趾）、腦積水等，且胎兒往往存在宮內(nèi)生長發(fā)育受限，部分伴羊水異常［1］。PHM 胎兒常在早孕期死亡，很少發(fā)展到中晚期妊娠，妊娠期間發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥和持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（4%）的風(fēng)險比CHM 低，很少發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，很少需要化療［1］。多數(shù)同時患者合并腹痛、陰道流血癥狀，回顧聲像圖特征，混合性回聲明顯增大，可能是胎盤早剝所致，患者臨床癥狀也符合胎盤早剝臨床特征，本例PHM與胎兒共存合并胎盤早剝國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報道。學(xué)者認(rèn)為［2］，由于PHM 胎兒常合并畸形、宮內(nèi)生長受限、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥，若染色體核型為三倍體，應(yīng)立即終止妊娠。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于孕中期PHM 的報道不超過20 例，僅不超過半數(shù)妊娠至孕足月，其余均因各種并發(fā)癥提前終止妊娠。

典型PHM 合并妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)為部分胎盤呈蜂窩狀無回聲區(qū)，與正常部分的胎盤分界欠清，存在一些散在的無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)未探及明顯血流信號，探及胎兒多已死亡或伴發(fā)畸形［3］。據(jù)報道，部分PHM 的蜂窩狀無回聲區(qū)內(nèi)可探及血流［3］，因此異?；芈暤奶ケP易被認(rèn)為成胎盤血管瘤，與PHM 難以鑒別，這種情況下需要結(jié)合血β-HCG分析，或進一步行染色體核型分析來綜合診斷。回顧本例患者25+4周妊娠的超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)：胎盤左半部明顯增厚，較厚處約7.0 cm，內(nèi)見大小不等的多發(fā)囊狀透聲區(qū)及胎盤邊緣混合性回聲，大部分呈蜂窩樣，正常胎盤組織與蜂窩狀回聲分界欠清，CDFI 探及豐富血流信號，胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常。分析該患者聲像圖發(fā)現(xiàn)，胎盤無回聲區(qū)內(nèi)CDFI 探及豐富血流信號，可能是誤診為胎盤血管瘤的重要原因，此外，還與術(shù)前未查血β-HCG 及經(jīng)驗不足有關(guān)。本例29+2周時超聲發(fā)現(xiàn)蜂窩狀回聲明顯增大，

超聲是診斷葡萄胎的首選檢查方法，因此在超聲科工作中若發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤蜂窩狀無回聲區(qū)時，要考慮到妊娠合并葡萄胎的可能，若無回聲區(qū)內(nèi)可探及血流信號，要注意與胎盤血管瘤進行鑒別，蜂窩狀回聲明顯增大并腹痛、陰道流血時應(yīng)想到合并胎盤早剝的可能性。并結(jié)合血β-HCG動態(tài)分析，必要時行染色體核型分析，以減少誤診漏診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突