■詹勇軍（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院向聯(lián)社區(qū)健康服務(wù)中心）

延續(xù)護理是眾多護理模式中的一種，包括疾病、心理、生活、環(huán)境等方面的干預(yù)，是充分利用各方面條件及力量，全方位延伸護理服務(wù)工作的空間及時間，使護理服務(wù)向多層次發(fā)展，以盡量滿足患者在院期間、出院回家后及在社會生活中多方面的健康需要。

延續(xù)性護理主要用于內(nèi)外科從住院到回家休養(yǎng)的慢性病患者，由主管醫(yī)生及家庭醫(yī)生團隊協(xié)作，制定完整的綜合性出院治療及護理計劃，包括經(jīng)由醫(yī)院指定的出院計劃，信息的延續(xù)，轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，使延續(xù)性的、適當?shù)淖o理服務(wù)貫穿于患者從醫(yī)院到出院后的整個過程中。醫(yī)療護理服務(wù)的延續(xù)，可以一直保持忠誠和信任的“醫(yī)- 護- 患”關(guān)系，讓患者在就醫(yī)過程中更舒適。

延續(xù)性護理工作，除了患者在醫(yī)院住院期間的護理外，更主要的是社區(qū)護士在延續(xù)護理中的重要作用體現(xiàn)，承擔著健康教育、組織管理、咨詢服務(wù)、協(xié)調(diào)溝通的任務(wù)。但延續(xù)護理工作不只是護士的工作，更是一個綜合性的團隊工作，需要多個學科人員共同努力，以護理工作人員為主要參與者，組成一個有醫(yī)生、社區(qū)護士、社會工作者、藥劑與理療工作者等等人員的團隊。各人員各司其職，建立患者隨訪健康檔案，針對病情變化調(diào)整治療方案。

在聯(lián)合干預(yù)的指導(dǎo)下，患者的依從性極大增強、自我健康管理能力極大提高。以下就是延續(xù)護理的具體措施。

1.電話隨訪：針對方便接聽電話的患者以電話的形式傳達給患者一些容易做到的保健知識，包括簡單問候、人文關(guān)懷服務(wù)。

2.家庭訪視：以面對面溝通形式，查體及心理照護，建立“引導(dǎo)-合作型”護患關(guān)系。

3.網(wǎng)絡(luò)平臺隨訪方式：通過微信、QQ 群，以單聊、群聊模式交流，可以和患者很好地互動。此種隨訪更節(jié)省時間，方便、便捷。

在延續(xù)性護理中，注重以患者為中心，以提高患者防病知識為切入點，強化患者自我健康管理的意識，充分提升患者健康管理主觀能動性。進行多方面的健康教育，包括規(guī)范個人的健康行為，穩(wěn)定情緒，戒煙限酒，合理控制飲食，積極運動、控制體重，定期測血糖控制血糖血壓，科學合理用藥，不適及時就診等多方面的內(nèi)容。實施延續(xù)性護理后，有助于提高患者的自我管理能力，改善患者的生活質(zhì)量。

此外，延續(xù)性護理實踐中還可以融入中醫(yī)理念，深入社區(qū)，基于個體化辨證實施健康指導(dǎo)，將發(fā)病與個體差異結(jié)合起來，注重分析易感因素、中醫(yī)證候，治療中注意疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以起到康復(fù)綜合作用。采取了“治未病”實現(xiàn)對病的主動預(yù)防，做到時了對疾病的健康管理。

延續(xù)護理小組可以幫助患者提升治療效果，提高患者的健康意識和生活質(zhì)量，并可以提升患者在防病、治病方面的依從性。延續(xù)護理有利于拉近與患者的距離，糾正不良的生活習慣。延續(xù)護理與社區(qū)健康管理加以結(jié)合，可以發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)疾病預(yù)防、管理、康復(fù)的綜合作用。