■郭進(jìn) 陳琪

[上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心，同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院）]

病例1：男性，20 歲，每日吸煙60 支，突發(fā)急性心肌梗死導(dǎo)致死亡。家族中長壽者居多，但患者因長期接觸煙草，使他的壽命大大縮短。

病例2：男性，50 歲，在嚴(yán)重勞累后，朋友遞給了他人生的第一支煙，結(jié)果導(dǎo)致冠狀動脈痙攣誘發(fā)急性心肌梗死合并室性心律失常，險些猝死。這位疲勞者差一點就被煙草點“炸了”。

吸煙對心血管的危害

吸煙不僅會損傷肺部，同時也對心血管造成損傷。在心血管領(lǐng)域，吸煙已經(jīng)被明確是冠心病、外周動脈硬化的致病因素之一。

長期吸煙行為使首次發(fā)生心肌梗死的時間提前了10 年，這個數(shù)據(jù)還僅僅是一個“平均”值。長期吸煙的人，發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險是不吸煙人群的8 倍。已經(jīng)放了支架的患者，如果手術(shù)后依舊吸煙，他的冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險會增加1.55 倍，死亡的相對風(fēng)險增加了1.76 倍，大大抵消了冠心病藥物及支架對心臟的保護(hù)作用。

戒煙

保護(hù)自己生命、保護(hù)全家健康安全的全球性健康建議之一。戒煙可使冠心病遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險降低36%，遠(yuǎn)高于任何一種心血管保護(hù)藥物所能達(dá)到的效果。因而戒煙行動應(yīng)啟動于心血管藥物治療方案之前，戒煙宣教應(yīng)早于藥物治療宣傳前開始。那么，吸煙者該如何戒煙呢？

人類的行為大多數(shù)始于認(rèn)知，由動機促進(jìn)其開始。因此，戒煙者及其家庭成員需認(rèn)識到吸煙的危害與戒煙的好處，具有戒煙意愿后，可自主或在戒煙門診的評估下，確定是否存在煙草依賴綜合征，預(yù)測吸煙者戒煙過程是否易復(fù)吸，是否需要借用戒煙藥物輔助治療及心理支持治療。

專家共識建議采用5A 法啟動戒煙程序：問細(xì)節(jié)（Ask）、給建議（Advice）、做評估（Assess）、予幫助（Assist）和常隨訪（Arrange）5 個步驟。提供干預(yù)與行為支持的人，可以是患者自身（戒煙意愿強、自律能力強）、患者家屬和或醫(yī)務(wù)人員。

戒煙成功的人一般分兩種，第一種是被醫(yī)生敲響了死亡警鐘的人；第二種是有戒煙決心和醫(yī)生、家人支持監(jiān)督鼓勵的人。煙草依賴程度的大小直接決定了戒煙的難易度。煙草依賴程度可根據(jù)國際通用的尼古丁依賴量表（FTND）得分來確定。

圖1 為尼古丁依賴程度的評估量表?；颊呖勺孕写蚍?，對每一項進(jìn)行評估，各個表格的分值相加，得到一個總積分?？偡衷? 分之內(nèi)為輕度依賴；4～6 分為中度依賴；≥7 分則提示高度依賴。

圖1

需要強調(diào)的是，其中“晨起后5 分鐘內(nèi)吸第一支煙”單獨提示戒煙者具有煙草依賴傾向。當(dāng)評分≥4 分，預(yù)示患者大概率會在戒煙過程中出現(xiàn)戒斷癥狀（出現(xiàn)身體和心理上的不適感覺）。所以，當(dāng)評分≥4 分，提示戒煙者在實際操作過程中需要戒煙藥物輔助治療及持續(xù)心理支持治療同時進(jìn)行。

科學(xué)戒煙總體原則是什么呢？

在全面評估和身體檢查的基礎(chǔ)上，科學(xué)戒煙力求控制整個戒煙過程中會出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)，減少和避免強烈戒斷反應(yīng)的發(fā)生。戒斷癥狀往往在停止吸煙后1 天內(nèi)出現(xiàn)，兩周左右可達(dá)頂峰，此后逐步減弱。常見表現(xiàn)為煩躁易怒、虛汗、心悸、焦慮、失眠等。合理使用藥物，能明顯緩解戒斷反癥狀。

臨床上鼓勵所有嘗試戒煙的煙草依賴患者使用戒煙藥物。但也有某些人群不適合藥物，例如：存在藥物禁忌證、妊娠、輕度吸煙者（每日吸煙量少于10 支）、青少年等。

藥物干預(yù)

戒煙藥物包括三大種類：伐尼克蘭、尼古丁替代治療制劑、安非他酮。伐尼克蘭在合并心血管疾病吸煙者中的療效和安全性已經(jīng)得到證實。以上藥物均需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。藥物不僅可以緩解吸煙者的戒斷癥狀，又能減少吸煙帶來的快感，降低對煙草的期待，減少復(fù)吸的可能性。

心理干預(yù)和行為支持

配偶等家屬的積極理解、參與、配合、陪伴對于戒煙者來說相當(dāng)重要。戒煙同時需要周圍環(huán)境及戒煙門診醫(yī)生指導(dǎo)等多重支持。

隨訪和復(fù)吸的處理

出院后2 個月內(nèi)是患者復(fù)吸的高發(fā)時間，渴求欲望在戒煙1-2 周開始出現(xiàn)，大多數(shù)患者在2 個月內(nèi)開始了復(fù)吸。

據(jù)統(tǒng)計，我國急性冠心病發(fā)作的患者，6個月持續(xù)戒煙率為64.6%，復(fù)吸率高達(dá)38.1%。因為高復(fù)吸率，隨訪是相當(dāng)必要的。需要向患者及家屬強調(diào)，復(fù)吸患者并不是再也戒不掉了，復(fù)吸后的再戒行為，依然可以有很高的戒煙成功率。

建議隨訪安排如下：1.隨訪持續(xù)時間：至少6 個月；2.隨訪的頻率：在戒煙的第1 周、第2 周、第1 個月、3 個月和6 個月，總共隨訪次數(shù)不少于6 次；3.隨訪以面診形式最為提倡。

吸煙者就是不愿意戒煙，怎么辦？

從事相關(guān)疾病領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員都會有共同的體驗，勸阻患者戒煙非常困難，對于不愿意戒煙者，可采用5R 干預(yù)措施，即關(guān)聯(lián)（Relevance）：告知吸煙者戒煙與個人健康、生活質(zhì)量及家庭幸福和睦息息相關(guān)；風(fēng)險（Risks）：告知吸煙存在的短期和長期危害；益處（Rewards）：讓吸煙者認(rèn)識到戒煙的益處，包括對心血管的益處，對肺部疾?。ǚ螝饽[、氣管炎）的益處，對于家族癌癥病史的戒煙者，要強調(diào)預(yù)防腫瘤的好處；障礙（Roadblocks）：在戒煙過程中遇到障礙時予以鼓勵和陪伴；重復(fù)（Repetition）當(dāng)戒煙者畏懼戒煙時，重復(fù)4R。

對于那些暫時不想戒煙或不能成功戒煙者，保持相對健康的吸煙方式、改變有害的吸煙方式也有助于吸煙者減輕香煙對其健康的危害。例如，避免清晨吸煙、避免空腹吸煙、避免頻繁吸煙、避免同時吸入二手煙，身體不適、過勞或情緒不佳時不要吸煙、避免吸入高焦油量和高尼古丁含量的香煙等。吸煙與其危害之間存在明顯的劑量相關(guān)性，對于不能戒煙的患者，控?zé)熤委熗瑯邮怯行У摹?/p>