張曉麗，郭帥帥，溫志鋒

（1.沈陽市婦嬰醫(yī)院/沈陽市輔助生殖臨床醫(yī)學(xué)研究中心/遼寧省輔助生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

腦卒中是危害人民健康的重大非傳染性疾病，是目前成人主要致死、致殘的病因之一，給個人、家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1-3]。同時，由于神經(jīng)解剖非常復(fù)雜，神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床癥狀千變?nèi)f化，因此腦血管病教學(xué)一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)[4-6]。探索適合我國實(shí)際情況的新型腦血管病教學(xué)形式，對于改善教學(xué)質(zhì)量、提高腦血管病的診療水平具有重要意義。

同伴互助學(xué)習(xí)（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是學(xué)生通過課下同學(xué)之間互相幫助和支持來提高知識水平和能力[7]。有研究表明，開展課下PAL 對于提高學(xué)生的自學(xué)能力、反思能力和溝通交流能力非常有幫助[8-10]。目前，國際上在醫(yī)學(xué)教育中的PAL 應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛[11-13]，但是我國的醫(yī)學(xué)教育中很少關(guān)注學(xué)生課外時間的學(xué)習(xí)，對學(xué)生課外學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)不夠重視。操作技能觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是一種比較簡單易行的、用于評價臨床技能操作水平的量表[14]。應(yīng)用量表考核學(xué)生對教學(xué)中技能操作的掌握水平，可以及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時加以改正[15]。在我們以往的腦血管病臨床教學(xué)中，使用常規(guī)教學(xué)方法效果并不理想。本研究嘗試使用同伴互助學(xué)習(xí)（PAL）聯(lián)合操作技能直接觀察評估（DOPS）的新型教學(xué)方式，以期改善腦血管病的教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020 年1 月到2021 年8 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員60 名為研究對象，其中男學(xué)員36 人，女學(xué)員24 人。應(yīng)用隨機(jī)對照表法，將60 名住培學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組均為30 人。實(shí)驗(yàn)組和對照組所選用的教材、授課教師、教學(xué)時間均相同。所有學(xué)生均自愿參與本次教學(xué)和研究。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)安排 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科在入科培訓(xùn)時進(jìn)行集中腦血管病病人接診培訓(xùn)。接診培訓(xùn)包括腦血管病病人病史采集和神經(jīng)查體，由帶教教師進(jìn)行理論講解和接診示教，之后住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)過程中通過管理臨床病人逐步提高接診水平。實(shí)驗(yàn)組和對照組采用完全一致的帶教教師和培訓(xùn)教材。對照組采用上述培訓(xùn)方法。實(shí)驗(yàn)組在上述集中培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增加課下PAL 結(jié)合DOPS 強(qiáng)化接診演練。具體教學(xué)流程設(shè)計(jì)如下：將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分成若干PAL 小組，每組3 人。每個PAL自學(xué)小組由小組成員推選出一名組長擔(dān)任組織者。由組長組織PAL 小組成員在課下練習(xí)模擬接診，地點(diǎn)安排在示教室或?qū)嬍覂?nèi)，小組成員輪流扮演醫(yī)生、病人和考官。扮演醫(yī)生和病人的組員進(jìn)行接診演練后，由扮演考官的組員利用DOPS 打分表進(jìn)行點(diǎn)評[16]。組內(nèi)幾名住培學(xué)員反復(fù)輪流扮演不同角色，使大家都有練習(xí)和被點(diǎn)評的機(jī)會。每組進(jìn)行8～10 次PAL 小組演練。

1.2.2 效果評價（1）出科考試。采用理論筆試、實(shí)踐考試兩種形式，理論筆試（100 分）包括客觀題（50 分）和主觀題（50 分），實(shí)踐考試采用Mini-CEX 考試評價學(xué)生的接診能力。

（2）教育環(huán)境測量。應(yīng)用英國Dundee 大學(xué)設(shè)計(jì)的教育環(huán)境測量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM）評估醫(yī)學(xué)教育環(huán)境[17]。DREEM 量表包括5 個子領(lǐng)域：對學(xué)習(xí)的知覺、對社交的自我知覺、對教師的知覺、對環(huán)境的知覺、對學(xué)術(shù)的自我知覺。每個子領(lǐng)域有7～12 個問題，整個量表一共有50個問題。每個問題設(shè)計(jì)5 個備選答案，分別是非常同意、同意、難以確定、不同意、非常不同意，依次賦值為4～0 分，負(fù)性問題反向賦分。按照總分把教育環(huán)境分為問題嚴(yán)重、問題很多、較好、很好，對應(yīng)得分是0～50 分、51～100 分、101～150 分和151～200 分。

（3）批判性思維能力測量。本研究采用彭美慈翻譯的中文版CTDI-CV 量表（CTDI-Chinese Version）[18]評價學(xué)生的批判性思維。CTDI-CV 量表包括批判性思維7 個方面的特質(zhì)，合計(jì)70個條目。采用6 分制打分，6 分意味著非常贊同，1 分意味著非常不贊同。如果每個特質(zhì)的得分在40 分以上，說明學(xué)生該特質(zhì)能力較強(qiáng)，如果總分在280 分以上，表明學(xué)生的整體批判性思維能力較強(qiáng)。7 個特質(zhì)及其含義如下。尋找真相：對尋找真相持有真誠和客觀的態(tài)度，即便得到的答案與本人原有觀點(diǎn)相左或損害自身利益，也不會動搖。開放思想：能夠包容不同意見，主動防范個人偏見。分析能力：能客觀分析問題產(chǎn)生的原因，運(yùn)用理由和證據(jù)去分析問題并預(yù)測結(jié)果。系統(tǒng)化能力：有組織地解決問題，目的明確。批判思維自信心：相信自己的分析能力。求知欲：對知識和真理好奇，并嘗試?yán)斫?，即使暫時沒有明顯的實(shí)用價值。認(rèn)知成熟度：能夠嚴(yán)謹(jǐn)做出判斷，沒有把握時暫不做判斷，或在證據(jù)充分時修訂原有的判斷，能夠積極嘗試各種不同的解決問題的方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的平均年齡分別為（27.13±1.68）歲和（26.78±1.52）歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.469，P=0.278）。男女學(xué)員均分別為18 人、12 人。對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生既往出科考試的平均成績是（71.24±6.08）分和（70.78±5.43）分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.087，P=0.931）。對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生既往輪轉(zhuǎn)時間分別為（12.45±5.36）個月和（12.78±6.15）個月，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.201，P=0.817）。

2.2 對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生筆試成績比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論筆試中的客觀題成績高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的總成績和主觀題成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組理論筆試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組理論筆試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

分組總成績（滿分100 分）70.07±3.66 73.87±5.43 2.342 0.023對照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）tP客觀題成績（滿分50 分）36.03±3.18 36.22±3.22 0.242 0.810主觀題成績（滿分50 分）35.04±3.29 37.63±3.47 2.985 0.004

2.3 對照組和實(shí)驗(yàn)組接診能力比較（Mini-CEX）

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧和整體表現(xiàn)這5 個條目的得分顯著高于對照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床診斷與處理和組織效能兩個條目的得分也高于對照組，但兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 考試成績的比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表2 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 考試成績的比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

條目P 0.012 0.001 0.011 0.437 0.019 0.753 0.005 t病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)對照組（n=30）5.43±1.48 5.43±1.25 5.33±1.52 5.87±1.36 5.60±1.40 5.77±1.28 5.63±0.93實(shí)驗(yàn)組（n=30）6.40±1.40 6.60±1.22 6.27±1.23 6.13±1.28 6.50±1.48 5.87±1.17 6.37±1.03 2.597 3.657 2.618 0.783 2.416 0.317 2.892

2.4 對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知情況的比較

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知總分（152.20±21.93）分，顯著高于對照組的（140.10±10.83）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在量表的各個子領(lǐng)域中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、對教師的知覺、對環(huán)境的知覺3 個子領(lǐng)域的得分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知情況的比較（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

表3 對照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知情況的比較（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

子領(lǐng)域P 0.001 0.021 0.158 0.030 0.068 0.009滿分48 44 32 48 28 200對照組（n=30）32.80±2.78 34.40±2.49 22.23±2.21 33.47±3.75 17.20±2.67 140.10±10.83實(shí)驗(yàn)組（n=30）36.90±5.33 36.63±4.45 23.33±3.58 36.53±6.56 18.80±3.87 152.20±21.93 t對學(xué)習(xí)的知覺對教師的知覺對學(xué)術(shù)的自我知覺對環(huán)境的知覺對社交的自我知覺總分3.729 2.399 1.434 2.222 1.863 2.710

實(shí)驗(yàn)組和對照組在DREEM 量表的50 個條目中，有10 個條目的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），包括：我覺得被鼓勵參與課堂教學(xué)、教師非常專制、教學(xué)能夠以學(xué)生為中心、教學(xué)能夠幫助發(fā)展我的能力、教學(xué)有利于幫助培養(yǎng)我的自信心、授課時課堂氣氛比較輕松、我學(xué)到了“醫(yī)生要設(shè)身處地地為病人著想”、在學(xué)習(xí)中我感到很愉快、教學(xué)有利于幫助我成為積極主動的學(xué)習(xí)者、教學(xué)以教師為中心，詳見表4。

表4 對照組和實(shí)驗(yàn)組在醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

表4 對照組和實(shí)驗(yàn)組在醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

問題P 0.026 0.001 0.022 0.018 0.006 0.032 0.044 0.017 0.006 0.026 t我覺得被鼓勵參與課堂教學(xué)教師非常專制教學(xué)能夠以學(xué)生為中心教學(xué)能夠幫助發(fā)展我的能力教學(xué)有利于幫助培養(yǎng)我的自信心授課時課堂氣氛比較輕松我學(xué)到了“醫(yī)生要設(shè)身處地地為病人著想”在學(xué)習(xí)中我感到很愉快教學(xué)有利于幫助我成為積極主動的學(xué)習(xí)者教學(xué)以教師為中心對照組（n=30）2.63±0.81 2.57±0.82 2.77±0.77 2.56±0.71 2.97±0.56 2.73±0.78 2.93±0.91 2.53±0.78 2.43±0.73 2.50±0.77實(shí)驗(yàn)組（n=30）3.17±0.98 3.37±0.93 3.33±1.06 3.15±0.72 3.30±0.92 3.40±1.04 3.43±0.97 3.07±0.91 3.03±0.89 3.00±0.91 2.291 3.544 2.363 2.437 2.866 2.193 2.060 2.447 2.858 2.289

2.5 實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生批判性思維能力的差異

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組批判性思維能力總分明顯高于對照組（P<0.05）。7 個批判性思維特質(zhì)得分方面，實(shí)驗(yàn)組得分均高于對照組，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 實(shí)驗(yàn)組和對照組CTDI-CV 量表7 個特質(zhì)及總分方面的差異（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

表5 實(shí)驗(yàn)組和對照組CTDI-CV 量表7 個特質(zhì)及總分方面的差異（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

t尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判思維自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分批判性思維特質(zhì)P 0.100 0.279 0.189 0.189 0.278 0.440 0.360 0.044對照組（n=30）35.17±3.54 40.40±5.96 40.63±5.67 38.83±5.90 38.83±4.72 40.03±5.90 38.57±7.19 272.47±21.66實(shí)驗(yàn)組（n=30）36.67±3.40 42.03±5.62 42.56±5.59 40.60±4.52 40.17±4.72 41.20±5.71 40.27±7.09 283.50±19.86 1.674 1.092 1.329 1.301 1.094 0.778 0.922 2.057

在批判性思維能力的70 個條目中，共有7 個條目得分的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），包括：某件事如果贊同的理由遠(yuǎn)多于反對的理由，我會選擇贊同；我會將個人經(jīng)驗(yàn)作為驗(yàn)證真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)；我正嘗試減少主觀判斷；在小組討論時，若某人的見解被其他人認(rèn)為是錯誤的，他便沒有權(quán)利去表達(dá)意見；我善于有條理地解決問題；我害怕在課堂上的提問；最好的論點(diǎn)往往來自瞬間感覺，見表6。

表6 實(shí)驗(yàn)組和對照組在CTDI-CV 調(diào)查問卷中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

表6 實(shí)驗(yàn)組和對照組在CTDI-CV 調(diào)查問卷中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

特質(zhì)P 0.022 t尋找真相對照組（n=30）2.90±0.71實(shí)驗(yàn)組（n=30）3.33±0.71條目某件事如果贊同的理由遠(yuǎn)多于反對的理由，我會選擇贊同我會將個人經(jīng)驗(yàn)作為驗(yàn)證真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)我正嘗試減少主觀判斷在小組討論時，若某人的見解被其他人認(rèn)為是錯誤的，他便沒有權(quán)利去表達(dá)意見我善于有條理地解決問題我害怕在課堂上的提問最好的論點(diǎn)往往來自瞬間感覺3.67±1.03 0.019開放思想4.17±0.79 4.13±0.78 4.23±0.77 4.60±0.77 4.63±0.96 2.359 2.412 2.149 2.212 0.039 0.031系統(tǒng)化能力批判思維自信心認(rèn)知成熟度4.33±0.66 3.93±0.94 4.77±0.86 4.43±0.86 2.191 2.146 0.032 0.036 3.07±0.74 3.57±0.82 2.485 0.016

3 討論

3.1 DOPS 有利于彌補(bǔ)PAL 缺乏教師指導(dǎo)的不足

之前有研究表明，DOPS 作為一種以醫(yī)學(xué)生為中心的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生的溝通交流能力、自學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)能力[19]。PAL 主要在課下利用學(xué)生業(yè)余時間進(jìn)行，節(jié)省了寶貴的課堂時間。此外，在PAL 中教師并不直接參加課下學(xué)習(xí)，是學(xué)生在組長的帶領(lǐng)下通過問答、互評等形式進(jìn)行自學(xué)，不占用教師的時間，緩解了我國師生比較低的實(shí)際困難。因此，在我國目前課堂教學(xué)時間和教師數(shù)量相對不足的客觀情況下，開展PAL 具有明確的現(xiàn)實(shí)意義，是對課堂教學(xué)的一種有益補(bǔ)充，尤其是對腦血管病教學(xué)的補(bǔ)充。但也有研究提出，PAL 自身也存在不足[8]。比如說，學(xué)生自學(xué)時沒有教師把握方向，互相點(diǎn)評時缺乏依據(jù)，影響自學(xué)效率。本研究探索將DOPS 引入PAL，使學(xué)生在互相點(diǎn)評的時候有所依據(jù)，保證了點(diǎn)評的方向性和準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了PAL 自身的不足，有利于PAL 在我國進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。

3.2 PAL 結(jié)合DOPS 有助于提高教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過開展PAL 結(jié)合DOPS，出科考試成績（包括Mini-CEX 成績和筆試成績）顯著高于對照組的學(xué)生（P＜0.05）。這可能與以下幾個原因有關(guān)：（1）PAL 增加了學(xué)生的課下自學(xué)時間，學(xué)習(xí)時間的增加為學(xué)習(xí)效果提高提供了重要保障。（2）PAL 中有一個學(xué)生互評的過程，可以幫助學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)一些自己沒有注意的問題并改正。（3）PAL 有一個學(xué)生扮演病人的過程，在接受同學(xué)問診查體的過程中，可以體會病人的感受，這種換位思考有利于促進(jìn)學(xué)生反思自身的醫(yī)療行為。（4）學(xué)生扮演考官對同學(xué)進(jìn)行點(diǎn)評時，可以對比自己和同學(xué)的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)并學(xué)習(xí)同學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)自己的不足。

3.3 PAL 結(jié)合DOPS 有助于改善學(xué)生對教育環(huán)境的感知

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在對教師的知覺、對學(xué)習(xí)的知覺和對環(huán)境的知覺子領(lǐng)域的得分顯著高于對照組（P＜0.05），提示PAL 顯著改善了學(xué)生對教師、學(xué)習(xí)和環(huán)境的知覺，這可能與以下幾點(diǎn)原因有關(guān)：第一，PAL 拋棄了傳統(tǒng)腦血管病教學(xué)中教師“一言堂”的教學(xué)形式，教師不再在腦血管病教學(xué)中扮演權(quán)威和專制的角色，而是讓學(xué)生在角色扮演和互評的過程中主動學(xué)習(xí)腦血管病知識，從而改善了學(xué)生對教師的感知。第二，在PAL 教學(xué)中，學(xué)生在角色扮演和互評的過程中主動學(xué)習(xí)，而不是以往傳統(tǒng)腦血管病教學(xué)中的被動學(xué)習(xí)，從而改善了學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺。第三，PAL 是一種以學(xué)生為中心的腦血管病教學(xué)方法，充分體現(xiàn)了學(xué)生在腦血管病教學(xué)中的主體地位，使學(xué)生成為課堂真正的主人，從而改善了學(xué)生對教育環(huán)境的感知。

3.4 PAL 結(jié)合DOPS 有助于改善學(xué)生的批判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，課后實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的批評性思維能力總分顯著高于對照組（P＜0.05），這可能與學(xué)生在教學(xué)中強(qiáng)化教學(xué)反思意識，并且被鼓勵對他人的表現(xiàn)提出建議和批評有關(guān)。通過對他人的表現(xiàn)進(jìn)行評價，有助于提高學(xué)生的批判性思維自信心和認(rèn)知成熟度，同時在評價他人的同時，也可以對自己的能力和行為做出反思，起到教學(xué)相長的作用。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，批評性思維能力7 個特質(zhì)的組間差異都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），70個條目中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目也不多，這可能與樣本量相對較少且教學(xué)開展的時間較短有關(guān)。

3.5 本研究的局限性

本次研究時間較短，樣本量較小，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后尚需開展大樣本、多中心、連續(xù)性研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)研究結(jié)論。